Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Профессональная медицинская этика до Октябрьской революции 1917 года и в первые годы после неё




Излагая кратко историю становления медицинской этики в России, прежде всего следует сказать о М. Я. Мудрове, который жил в первой трети XIX в. Бессменный декан медицинского факультета Московского университета (он переизбирался пять раз), переводчик Гиппократа Мудров говорил студентам о его трудах: "Сию главу стоило бы читать на коленях!"; "…Плененный мудростью Гиппократа, движимый любовью к своим достойным слушателям, благом общества и славой Московского университета, я решился проводить ночи с Гиппократом"; "…Я буду говорить вам не своим языком простым, но медоточивыми устами Гиппократа … дабы … более пленить разум ваш в послушание и изучение Князя врачей и Отца врачебной науки" [5, с. 93].

Этические наставления М. Я. Мудрова касаются образа жизни медиков (чистоплотности, опрятности одежды, жилища), особых требований к их речи и к тому, что в современной медицинской психологии называется "языком тела". Далее Мудров говорит о необходимых моральных качествах медика: "... готовность к помощи во всякое время, и днем, и ночью, ... бескорыстие, снисхождение к погрешностям больных, ... вежливая важность с высшими: разговор только о нужном и полезном, ... веселость без смеха и шуток при счастливом ходе болезни; хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках, ... радушное принятие доброго совета, ... удаление от суеверия ...". Вот как М. Я. Мудров решает вопрос об информировании неизлечимых больных: "Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего, или бесчестного врача". Наконец, приведем его слова о призвании медика: "Кто не хочет идти сим многотрудным путем, кто звания сего не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал, в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси..." [7, с. 79–94].

медицинская и общественная деятельность немецкого врача, истового католика Фридриха Йозефа Гааза (1780-1853)– подлинный пример нравственной гениальности в человеческой истории [6, с. 42–104]. Он любил говорить: "Я сначала христианин, а потом уже врач" и был широко известен своим девизом "Спешите делать добро!" [6, с. 42–104]. В 1994 г. московские католики подняли вопрос об официальной канонизации римско-католической церковью "святого доктора Федора Петровича" (как звали его в России). Главная заповедь медицинской этики, оставленная нам доктором Гаазом, который в течение четверти века состоял главным врачом московских тюрем: заключенные также имеют право на гуманное отношение и качественное медицинское обслуживание. В 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила "Принципы медицинской этики", сделавшие такой подход к пациентам-заключенным нормой международного права.

Последние два десятилетия XIX в. постоянное внимание вопросам медицинской этики уделяла газета "Врач", созданная В. А. Манассеиным. Современники называли его "рыцарем врачебной этики" благодаря огромной роли В. А. Манассеина в профессиональном и прежде всего в нравственном воспитании медиков в дореволюционной России. Приведем далеко не полный перечень тем, преимущественно морально-этического характера, которые постоянно обсуждались во "Враче": научная и альтернативная медицина (знахарство, целительство и пр.), сотрудничество врачей со знахарями ("самопродажа врачей"); врачи и аптекари; медицина и пресса, медицинская реклама; аборты и контрацепция, евгеника и стерилизация
(позиция В. А. Манассеина здесь была консервативно-осуждающей); проблемы феминизма ("женский вопрос"), легализации проституции; смертная казнь и телесные наказания; "непозволительные, преступные опыты над больными и здоровыми людьми" (в том числе, умирающими, заключенными, приговоренными к смерти), необходимость при этом "полного согласия и ясного понимания" со стороны испытуемых и т. д. В. А. Манассеин был принципиальным бессребренником, он создал своеобразную "кассу взаимопомощи" медиков – благотворительный фонд "Капитал для выдачи пособий нуждающимся врачам и их семьям" (каждый врач ежегодно присылал в фонд один рубль)

Социально-острые материалы, публиковавшиеся во "Враче", имели еще одно исключительно важное достоинство – их трактовка и оценка давались на фоне соответствующего положения дел в других, так называемых цивилизованных странах. Статьи, опубликованные во "Враче" убедительно свидетельствовали о том, что в решении многих актуальных морально-этических вопросов медицины Россия не только не была "ниже" других стран, но подчас выглядела лучше.Благодаря своей эрудиции и этической ориентации своего профессионального сознания В. А. Манассеин предвосхитил международный подход к проблемам медицинской этики, столь важный в современных условиях. Д. Н. Жбанков, известный деятель земской медицины, ученик и верный последователь Манассеина, обобщая опыт работы "Врача", отмечал [5, с. 105], что редакции научно-медицинских изданий не должны публиковать материалы об исследованиях на людях в обход требований медицинской этики (это правило стало обязательным в международной практике только в 1975 г., когда оно было закреплено новой редакцией Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации).

Особенно интересна позиция В. А. Манассеина в отношении медицинской тайны, которая, по его мнению, не должна разглашаться ни при каких обстоятельствах, как и тайна исповеди [1, с. 217–218]. Иную позицию отстаивал в России в те годы крупнейший юрист А. Ф. Кони, который считал, что медицинская тайна (как и адвокатская, и коммерческая, и др.) – это "тайна обязательная", однако в особых случаях (например, при расследовании преступлений) для нее должны быть сделаны исключения: "Из-под оболочки врача должен выступить гражданин" [4, с. 30].

Неужели В. А. Манассеин не сознавал силы приведенных выше аргументов, очевидных не только для юристов, но и для многих коллег-врачей? Вот это упорство, это "этическое доктринерство" профессора В. А. Манассеина представляет особый интерес. Дело в том, что никогда никакое юридическое решение проблемы медицинской тайны не может быть ее окончательным решением. Кто-то сказал: юридический максимум – это этический минимум. Спустя столетие, совсем в других социальных условиях мы вновь и вновь вынуждены искать выход из той же морально-этической дилеммы. Когда ВИЧ-инфицированный не хочет, чтобы об этом знал его половой партнер, когда пациент с высоким риском наследственного заболевания не хочет, чтобы об этом знал его работодатель, чтобы такая информация стала достоянием страховой компании, нас постоянно подстерегает соблазн утилитаристского подхода: добро – это максимальная польза для максимально большого числа людей. И поскольку мы мучительно ищем в каждом отдельном случае формулу баланса интересов личности и общества (других людей), мы так или иначе отдаем дань вроде бы иррациональному упорству "этического доктринера" профессора В. А. Манассеина, никогда и ни при каких обстоятельствах не допускавшего, как он говорил, "предательства по отношению к больному".

Столь же большой общественный резонанс, как и дискуссия о медицинской тайне, имело обсуждение на страницах "Врача" темы денежных отношений врачей и пациентов. Сам В. А. Манассеин, как уже отмечалось выше, был бессребренником. Оставив место профессора, он два раза в неделю вел прием (как правило, бесплатный) больных из студентов, рабочих, интеллигенции и т. д. Неудивительно, что газета "Врач" играла ведущую роль в горячей полемике вокруг частной практики, причем наиболее принципиальная часть полемики велась вокруг имени крупнейшего отечественного терапевта, профессора Московского университета Г. А. Захарьина.
За что же В. А. Манассеин и его единомышленники критиковали Г. А. Захарьина?

Во-первых, за то, что он брал очень высокий гонорар, причем "без запросу", т. е. ввел постоянную таксу – 100 руб. за визит к больному, 50 руб. за прием в кабинете, 10 руб. за осмотр пациента ассистентом. Такой подход все больше распространялся во врачебной среде, появилось расхожее выражение: "Я сегодня поднял себя до 5 или 10 рублей". У ревнителей традиции медицинской этики, конечно, были свои резоны для негодования: как говорилось выше, в книге "Наставления" Гиппократ не советовал начинать работу с пациентом с вопроса о вознаграждении.

Во-вторых, противники безудержной коммерциализации медицины небезосновательно усматривали здесь причины деформации сначала медицинской этики, а затем и психологии врачей. В своем кругу некоторые из них шутили не только по поводу "диагноза" (когда врач на ощупь знает, какую кредитку вложили ему в руку), но и по поводу "прогноза" (когда врач с порога определяет, с какой мздой покинет этот дом). Теперь можно понять подтекст, например, таких метафор в газете "Врач" – "московская захариниада", "медицина лавочников", "ремесло для наживания денег"
и т. д. [4, с. 31].

В-третьих, Г. А Захарьину, как и многим другим профессорам-клиницистам, ставили в вину, что погоня за частной практикой закономерно оборачивалась у них недобросовестной работой в университете ("манкирование занятиями со студентами"). В 1891 г. студенты подали профессору Г. А Захарьину докладную записку с пожеланиями об улучшении постановки занятий. Профессор им ответил: "Дело свое я буду делать, как делал, а либеральничать не намерен". Студенты зашикали и большинство ушло с лекции [5, с. 31].

Конечно, сегодня, по прошествии целого столетия (и даже более), мы не во всем согласны с В. А. Манассеиным. Например, в биоэтике (современной медицинской этике) проблема аборта рассматривается как этическая дилемма (при этом дается объективный анализ аргументов "за"
и "против"). А вот Манассеин писал, что если бы он не был принципиальным противником смертной казни, то одобрил бы смертный приговор, вынесенный в Англии врачу за производство аборта.

С нашей точки зрения, грешила односторонностью и оценка В. А. Манассеиным частной практики Г. А. Захарьина. Для более объективного подхода следует учитывать, что в университетской клинике Г. А. Захарьин принимал бесплатно, а свое жалованье профессора Московского университета отдавал в фонд нуждающихся студентов. Перед смертью он ассигновал 500 тыс. руб. для постройки приходских школ в деревнях Саратовской и Пензенской губерний. Что касается его огромных гонораров, приведем свидетельство А. П. Чехова (как известно, окончившего медицинский факультет Московского университета, и Захарьин был одним из его любимейших профессоров), который писал А. С. Суворину, страдавшему упорными головными болями: "Не пожелаете ли Вы посоветоваться в Москве
с Захарьиным? Он возьмет с Вас 100 руб., но принесет Вам пользы minimum на тысячу. Советы его драгоценны. Если головы не вылечит, то побочно даст столько хороших советов и указаний, что вы проживете лишние 20–30 лет. Да и познакомиться с ним интересно" [4, с. 32].

С этической точки зрения, представляются весьма уязвимыми публикации в газете "Врач" размеров гонораров выдающихся врачей (Шарко, Бильрота, Захарьина, Склифософского и др.), причем подразумевалось, что сами по себе астрономические суммы (40 тыс. руб., 25 тыс. руб. и т. д.) безнравственны. Но ведь понятие "гонорар" иное, чем понятия "заработная плата", "жалованье", "стоимость медицинской услуги". Гонорар – это отражение не только работы и социального статуса врача, но и возможностей и социального статуса пациента.

В самом начале XX в. центром обсуждения вопросов медицинской этики в России стала книга В. В. Вересаева "Записки врача" (впервые опубликована в журнале "Мир божий" в 1901 г.). Значение этой работы для отечественной медицины невозможно переоценить. Сам Вересаев писал позднее, что он никогда не имел бы такой писательской известности, если бы не написал "Записки врача". До революции вышло девять изданий этой книги. Успех был огромный, она получила более 100 откликов не только
в русской, но и немецкой, французской, английской и итальянской печати. "Записки врача" одобрил Л. Н. Толстой. А. П. Чехов заботился, чтобы книга Вересаева, а также его "Ответ моим критикам" (1903) обязательно были в Таганрогской библиотеке. В то же время многие отзывы врачей – современников В. В. Вересаева о его книге были негативными.

Однако, по крайней мере, два обстоятельства определяют совершенно особое место "Записок врача" Вересаева в отечественной медицинской
(и может быть, мировой) литературе. Во-первых, эта книга отражает опыт души человека, выбравшего медицину своей профессией и только-только входившего в ее мир. Последовательно обсуждая типичные морально-этические коллизии ("проклятые вопросы"), с которыми сталкивается каждый врач, В. В. Вересаев воспроизводит становление профессионального сознания, так сказать "структуры личности" медика, который стремится быть достойным своего призвания. Во-вторых, "Записки врача" В. В. Вересаева являются важнейшим источником по истории отечественной медицины, в котором отражены преимущественно социокультурные аспекты медицинского дела, постановки и решения этических вопросов врачевания в социально-историческом контексте России рубежа ХХ в.

Читателю "Записок врача" сразу же бросается в глаза вересаевская оценка слишком узкого толкования понятия "врачебная этика" как "крохотного круга вопросцев" об отношениях врачей к больным и врачей друг с другом. Может быть, главной причиной успеха книги Вересаева является то, что он видел во врачебной этике нечто большее, чем просто корпоративную этику. Огромный успех книги, горячие споры о ней в обществе как бы предопределяют будущую судьбу биоэтики.

Основной пафос "Записок врача" заключается в том, что моральные проблемы медицины рассматриваются здесь очень глубоко (когда они оказываются моральными дилеммами, почему автор и называет "проклятыми вопросами"). Наиболее важной морально-этической проблемой современной ему медицины Вересаев считает поразительную неподготовленность молодых врачей к практической деятельности. В морально-психологическом плане В. В. Вересаев описывает своеобразный "синдром молодого врача". Что же касается социальной проекции названной коллизии, то здесь Вересаев однозначно становится на сторону пациента: "Но когда я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию, – я не могу удовлетвориться таким решением..." [1, с. 272]. Такая постановка этой проблемы позволяет автору искать пути реформирования системы профессиональной подготовки врачей (в частности, он напоминает совет французского ученого начала XIX в. Ф. Мажанди: перед первой своей операцией хирург непременно должен приобрести достаточный опыт оперирования на живых животных).

Из всего множества "проклятых вопросов", обсуждаемых В. В. Вересаевым в "Записках врача" (о врачебных ошибках, о вскрытиях, об авторитете медицины, о частной практике и денежных расчетах врачей с пациентами, о филантропии в медицине и др.), мы остановимся лишь на одном – на вопросе о клинических экспериментах. Позиция Вересаева в этом вопросе по существу продолжает традицию газеты "Врач", однако (благодаря широкой известности "Записок врача" за рубежом) в современной литературе по медицинской этике именно он нередко называется одним из тех, кто предвосхитил подходы к его решению, содержащиеся в Нюрнбергском кодексе и Хельсинкской декларации.

В "Записках врача" собран богатый фактический материал по проведению клинических экспериментов в разных странах, начиная с 1835 г.
В. В. Вересаев ясно и четко формулирует морально-этическую дилемму, связанную с проведением клинического эксперимента: "...вопрос чрезвычайно сложный, трудный и запутанный, вытекающий из самой сути медицины, как науки, так тесно связанной с человеком, – вопрос о границах дозволительного врачебного опыта на людях. ... Ведь этот вопрос необходимо выяснить во всей его беспощадной наготе, потому что только при таком условии и можно искать путей к его разрешению...". Говоря о таких "опытах" в области венерологии, В. В. Вересаев заключает: "...каждый шаг вперед в их науке запятнан преступлением". Как свидетельствует В. В. Вересаев, врачи-исследователи проводили экспериментальное заражение сифилисом и гонореей детей, безнадежных больных, паралитиков, идиотов, а также и здоровых людей. При этом в качестве оправдания приводилось грубо-утилитаристское соображение: "...страданием нескольких лиц человечество еще не очень дорого заплатит за истинно полезный и практический результат". Коллеги-врачи обвиняли В. В. Вересаева не только в "сгущении красок", в "позировании" и т. д., но и в том, что он "высказывает слишком много заботы об отдельной личности". Однако именно поэтому Вересаев оказывается сегодня поразительно современным, ибо стремится "смотреть на жизнь с человеческой, а не с профессиональной точки зрения". Такой подход к "проклятым вопросам" позволяет автору "Записок врача" сделать вывод о том, что "вопрос... о правах человека перед посягающею на эти права медицинскою наукой неизбежно становится коренным, центральным вопросом врачебной этики". И сегодня, спустя 100 с лишним лет со времени выхода в свет "Записок врача", к этому выводу нечего добавить.

После Октябрьской революции 1917 г. в системе здравоохранения России произошли коренные изменения, которые не могли не затронуть
и такой аспект медицины, как ее профессиональная этика.

Оценка советской медицины в моральном контексте – очень серьезная задача, которая требует объективного научного подхода. Прежде всего отметим: в биоэтике (современной медицинской этике.) приоритетной проблемой является проблема справедливости в здравоохранении, доступности высококачественной медицинской помощи, а также достижений современной биомедицинской науки. Именно по этому достижения государственного советского здравоохранения были признаны во всем мире. Достаточно привести один пример: на Украине, т. е. во второй по величине из советских республик, была создана такая система кардиохирургической помощи, что любой родившийся в республике ребенок
с врожденным пороком сердца, мог быть прооперирован (естественно, бесплатно) в Киевском институте сердечно-сосудистой хирургии, основанном академиком Н. М. Амосовым.

В то же время именно эта сильная сторона советской системы здравоохранения (ее государственный характер) обернулась и ее многими слабостями. Когда первый нарком здравоохранения Н. А. Семашко ("архитектор" советской системы здравоохранения) в своих публикациях говорил
о врачебной этике, он, как правило, прибавлял слова "так называемая":
"В основном так называемая врачебная этика включает в себя три группы вопросов: во-первых, отношение врача к больному, во-вторых, отношение врача к коллективу (обществу), и, в-третьих, отношение врачей между собой" [4, с. 34]. С одной стороны, здесь мы имеем определение предмета медицинской этики, которое в течение всего советского периода истории отечественной медицины считалось классическим. С другой, отношение
к медицинской этике, выраженное у Семашко в словах "так называемая", подчеркивает классовый подход и в этом вопросе. Согласно такому подходу многие основные понятия традиционной гиппократовской медицинской этики считались порождением исключительно частнопрактикующей медицины и потому – "буржуазным пережитком". В первое десятилетие советской истории Семашко неоднократно заявлял, что в условиях советской медицины взят "твердый курс на отказ от врачебной тайны" [4, с. 35].

В этом историческом факте отрицания значения (роли, ценности) профессиональной тайны в медицине мы видим отражение того этического нигилизма, который официально и открыто насаждался в нашем здравоохранении особенно в 1920-е гг. Причин тому было несколько: 1) тоталитарная общественная система исключала уважительное отношение к человеческим и гражданским правам личности; 2) командно-административная организация медицинского дела в стране утверждала преимущественно казенные (бюрократические) механизмы управления в учреждениях здравоохранения (через минздравовские приказы, инструкции и т. д.), что делало как бы и ненужной медицинскую этику; 3) господствующая идеология,
утверждающая примат общественных интересов перед личными, как бы автоматически превращала "врачебную тайну" в сомнительную ценность. Так или иначе, но со временем термин "врачебная тайна" как отдельный
и самостоятельный (как уже говорилось выше) даже "выпал" из советских медицинских энциклопедий.

Важнейшим негативным событием отечественной истории медицины в ХХ в. стал запрет деятельности Пироговского общества в 1922 г. В контексте развития советского этапа российской истории это было логично, потому что в 1919–1920 гг. лидеры Пироговского общества ("белогвардейской медицины" – эпитет заместителя наркома здравоохранения З. П. Соловьева) твердо заявляли: мы решительно боролись до революции против вмешательства государства в вопросы, которые должна решать сама врачебная корпорация, и так же решительно выступаем против аналогичных притязаний советского государства. Так, подавляющая масса российских врачей была переведена в разряд "просто служащих", работающих по найму в государственных медицинских учреждениях. По сей день в России не существует полноценной Национальной ассоциации врачей, прообразом которой было Пироговское общество. Во всех цивилизованных странах именно национальные ассоциации врачей разрабатывают и поддерживают на должном уровне стандарты профессиональной медицинской этики в учреждениях здравоохранения.

Анализируя историю медицинской этики в нашей стране после 1917 г., следует непременно остановиться еще на одном столь заметном факте, что о нем, вероятно, упоминается в учебниках и руководствах по медицинской этике, биоэтике практически во всем мире. Речь идет о легализации советской властью в 1920 г. "аборта по просьбе". В своей статье "Аборт" в первом издании БСЭ З. П. Соловьев называет "историческим документом" совместное постановление Наркомздрава и Наркомюста (по сути дела – закон), разрешающее врачам производить в больницах искусственный аборт по желанию женщины до 12 недель беременности. Если принять во внимание, что десятки стран приняли аналогичное законодательство примерно 50 лет спустя, то Соловьев был прав в оценке названного юридического документа. Однако здесь есть и другая сторона дела. Несмотря на то что в этом документе говорится, что "советская власть... не устраняется от активной борьбы против аборта" [4, с. 35], как показал наш последующий социальный опыт, в 1920 г. мы встали на путь, обрекавший на недооценку морально-этических аспектов данного медицинского вмешательства, на недооценку той стороны проблемы аборта, которая отражается понятием "право плода на жизнь".

На фоне официально насаждаемого этического нигилизма в отечественной медицине в 1930–40-е гг. появляются работы одного из основоположников отечественной онкологии Н. Н. Петрова, посвященные медицинской деонтологии. Понятие "деонтология" было введено в философию И. Бентамом в первой половине XIX в. Буквально это слово переводится как "учение о должном" (Бентам этим термином обозначал свое учение
о морали).

В ХХ в. слово термин "деонтология" стало широко использоваться в медицине, обобщая вопросы профессионального долга врачей, медсестер и т. д. В 1944 г. вышла небольшая книга Н. Н. Петрова "Вопросы хирургической деонтологии" (до 1956 г. вышло пять изданий книги). Следуя официально принятой негативной оценке "буржуазной врачебной этики", как якобы отражающей в основном профессионально-корыстные, карьерные и другие интересы врачей, Петров отстаивал необходимость преподавания студентам-медикам и молодым врачам "медицинской деонтологии".

Согласно Петрову, медицинская деонтология – это правила поведения медицинского персонала, направленные исключительно на максимальное повышение суммы полезности лечения и максимальное устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы [9, с. 14].

Хирургическая деонтология, по Петрову, это оптимальная организация всех звеньев хирургической работы, где в органической связи рассматриваются административно-управленческие, собственно профессиональные (медико-технические), педагогические, психологические и морально-этические вопросы. Следует подчеркнуть, что выдающийся отечественный хирург выделяет здесь такие актуальные вопросы современной биоэтики, как "информирование больного" и "неизлечимые больные". В целом же книга Н. Н. Петрова есть утверждение прежде всего таких принципов медицинской этики, как "непричинение вреда" и "уважение к профессии". Символично, однако, то, что даже в этой замечательной книге (вероятно, лучшей в области медицинской этики за все советские годы) тема врачебной тайны даже не упоминается.

В современной медицине употребляются оба термина – и "медицинская этика", и "медицинская деонтология". Этика всегда была частью философии. Когда, например, говорят "католическая медицинская этика" или "исламская медицинская этика", то подчеркивают исходный мировоззренческий (в данном случае – религиозный) аспект моральных принципов, норм и правил, обязательных для врачей, медсестер и других работающих в медицине специалистов. Понятие "медицинская деонтология" отражает эти обращенные к практике моральные нормы, правила, стандарты. В СССР, по аналогии с работой Н. Н. Петрова, в 1970–80-е гг. вышли работы о деонтологии в онкологии, акушерстве и гинекологии, психиатрии, педиатрии и т. д. [4, с. 41–42].







Дата добавления: 2014-11-10; просмотров: 1773. Нарушение авторских прав

codlug.info - Студопедия - 2014-2017 год . (0.006 сек.) русская версия | украинская версия