Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Задача № 1




Задача № 25.

Первобеременная 21 года, доставлена машиной скорой помощи в родильный дом через три часа от начала родов деятельности. Околоплодные воды излились два часа назад. Срок беременности 38 недель, Из анамнеза известно, что с семилетнего возраста роженица страдает ревматизмом, (последняя атака ревматизма в 15-летне возрасте). В 16 лет диагностирован комбинированный порок сердца с преобладанием стеноза. За последние пять л ревматические атаки не отмечались. Состоит на учете в женской консультации с 29-ти недельного срока беременности Беременность протекала без осложнений. В стационаре не обследовалась и не лечилась. Неделю назад появилась одышка покое, отеки. Артериальное давление не повышалось, анализы мочи без отклонения от нормы, общая прибавка в весе 7 кг, Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, губы цианотичные, пульс 120 уд в 1 мин. аритмичный.

АД 120/80 мм. рт. ст., частота дыхания 36 в минуту. При выслушивании сердца - I тон на верхушке ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, в легких отмечаются хрипы застойного характера. Печень на уровне реберной дуги. Выраженные отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Живот увеличен за сч беременной матки, по величине соответствует доношенному сроку беременности. Схватки через 3-4 минуты по 30-35 секунд. Положение плода продольное, головное предлежание, I позиция. Головка плода прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ясное, ритмичное, 136 уд в 1 мин. Размеры таза: 26-29-31-20 см. Предполагаемый вес плода 3100г. ИсследованиеРУ: вход во влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, раскрытие зева 4 см, края зева тонкие, податливые. Плодной пузыря нет. Предлежит головка плода, прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый роднич слева спереди. Мыс не достигается, деформаций костей таза нет.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Составьте план ведения родов.

3. Лечебная тактика при ведении данных родов.

4. Какие ошибки были допущены при ведении данной беременной?

Эталон ответа к задаче № 25

1 Беременность I 38 недель I период срочных родов Ревматизм Приобретенный порок сердца комбинированный митральныи порок сердца с преобладанием стеноза в ст декомпенсации Мерцательная аритмия НК 4

Плод один, продольное положение головное предлежание I позиция передний вид

2 Роды вести через естественные родовые пути в присутствии терапевта анестезиолога и неонатолога В I периоде максимальное обезболивание применение спазмолитиков, сердечньх препаратов и профилактика асфиксии плода

3 Во II периоде - исключение потуг путем наложения акушерских щипцов В III периоде - ведение активное ручное отделение и выделение последа профилактика кровотечения

В послеродовом периоде антибактериальная терапия с целыю профилактики атаки ревматизма профилактика тромбоэмболии и ведение совместно с терапевтом. На 14-е сутки перевод в терапевтическое отделение для дальнейшего лечения

4 Отсутствие наблюдения терапевта и полного обследования в стационаре.

Задача № 26.

В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена беременная женщина в тяжелом состоянии. Считает себя больной 3-й день, когда повысилась температура тела до 38,6 градусов, появился кашель, боли в правой половине грудной клетки.

Беременность первая, срок 30 недель.

Объективно: на правой щеке румянец, игра крыльев носа. Дыхательных движений 23 за минуту, правая сторона грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно тупость от нижнего угла лопатки. В легких справа внизу крепитирующие хрипы, в верхнем отделе жесткое, с бронхиальным оттенком дыхание. Пульс 118 уд/минуту, АД 120/80 мм рТ ст. Изменении со стороны сердца нет. Живот увеличен, окружность живота 87 см, высота стояния дна матки - 30 см. Дно матки на середине между пупом и мечевидным отростком, пупок сглажен. Матка при исследовании напрягается. Прямой размер головки 9,5 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

1, Сформулируйте клинический диагноз,

2. Тактика врача в данной ситуации.

3. Прогноз для матери и плода.

4. Возможные акушерские осложнения.

Эталон ответа к задаче №26

1 Беременность I 30 недель. Острая правосторонняя нижнедолевая плевропневмония

2 Госпитализация в терапевтический стационар, назначение антибактериального лечения с учетом возможного тератогенного воздействия на плод, дезинтоксикационная терапия. Показана оптимизирующая терапия плода.

3 Прогноз для матери при лечении благоприятный, для плода сомнительный. Возможны акушерские осложнения.

4 Возможные акушерские осложнения: преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода, плацентарная недостаточность.

Задача № 27.

Родильница 23 лет, на 5-е сутки после первых срочных родов, протекавших без осложнений, при вечернем обходе врача стала жаловаться на познабливание и повышение температуры тела до 39? .

Объективно: общее состояние удовлетворительное, лицо гиперемировано, пульс 92 уд/мин., температура тела 39?, в верхненаружном квадранте левой молочной железы имеется инфильтрат размерами 6 Х 7 см, болезненный при пальпации. На левом соске поверхностная трещина. Правая молочная железа без особенностей. Дно матки на 4 пальца выше лона, матка безболезненная.Начата антибактериальная терапия. Через 3 дня, несмотря на проводимую терапию, у родильницы вновь повысилась температура, появился озноб, беспокоят боли в левой молочной железе, слабость, пульс 100 уд/мин., молочная железа гиперемирована, отечна, болезненная в верхне-наружном квадранте, в центре которого размягчена.

1 Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие причины привели к развитию заболевания ?

3.Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза ?

4. Составьте план лечения. Прогноз.

Эталон ответа к задаче № 27

1 8 е сутки послеродового периода Подозрение на острый гноиный мастит

2 Неподготовленность молочных желез к родам возможно позднее прикладывание к груди наличие трещин сосков

3 Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза • УЗИ молочных желез, пункция участка размягчения

4 Показано хирургическое и антибактериальное лечение, подавление лактации.

5 Прогноз для матери благоприятный

Задача № 28.

Первобеременная 24 лет, доставлена в клинику с жалобами на боли в животе. Заболела остро: 8 часов назад появились боли подложечной области, была однократная рвота. Боли постепенно нарастали и распространились на нижние отделы живот больше справа. Была повторная рвота. Подобных болей в прошлом не отмечает. Срок беременности 28-29 недель. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,4, пульс 96 уд/мин. АД 110/70 мм рт ст. Язык сухой, слегка обложен налетом. Живот увеличен в размерах за счет беременной матки, дно которой на 4 см выше пупка. Матка безболезненная, слегка возбудимая, смещение ее вправо вызывает умеренную боль. Сердцебиение плода 144 уд/мин, ритмичное. Живот не вздут, принимает участие в акте дыхания, умеренно болезненный справа, несколько выше места проекции точки Мак-Бурнея. Здесь же определяет выраженный симптом Щеткина. Живот мягкий. Симгттом Ровзинга, Ситковского положительные. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Анализ мочи без особенностей. Лейкоцитоз 12,2*109. имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Изложите принципы лечения, особенности хирургической тактики и послеоперационного ведения беременных

3. Оцените прогноз заболевания для матери и плода.

4. Возможные акушерские осложнения.

Эталон ответа к задаче № 28

1 Беременность I, 28 29 недель Острый аппендицит

2 Лечение хирургическое - удаление червеобразного отростка, т к по данным задачи клиники перитонита нет. В последующем показана антибактериальная терапия

3 Прогноз для матери и плода благоприятный

4 Возможные акушерские осложнения: преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода, плацентарная недостаточность.

Задача 29

Больная О. , 43 года, поступила в стационар с жалобами на сильные боли в низу живота, повышение температуры до 37, 2, сухость во рту, головные боли, общую слабость. Пять дней назад произведен аборт в сроке 6-7 недель при наличии миомы матки (узел из передней стенке до 8 см в диаметре). Выписана на 2 день после аборта, боли появились вечером в день выписки, нарастают. Объективно состояние удовлетворительное, пульс 90 уд\мин, АД 130\80 мм рт. ст Живот мягкий, болезненный над лоном, где пальпируется верхний полюс опухоли

Влагалищное исследование шейка чистая, выделения из зева серозно-сукровичные, скудные, без запаха, матка увеличена до 10-11 недель беременности за счет узла, исходящего из передней стенки. Узел резко болезненный, мягковатой консистенции. Своды глубокие, придатки не определяются.

1.Сформулируйте предварительный диагноз. 2 С какими заболеваниями следует провести диф.диагноз? 3. Составьте план обследования.4 Определите тактику ведения больной, характер и объем лечебных мероприятий 5. Оцените прогноз заболевания для жизни, специфических функций

Эталон ответа к задаче 29.

1 Послеабортный период 5-е сутки Узловая миома матки с нарушением питания узла (некроз узла?)

2 Послеабортный эндометрит. Остатки плодного яйца Перфорация матки во время аборта

3 Общий анализ крови, мочи группа крови и резус - принадлежность, сахар крови, ФПП содержание мочевины, коагулограмма, УЗИ органов малого таза, ЭКГ

4 При нарушении питания узла миомы допустима выжидательная тактика, проведение консервативной терапии (холод, спазмолитики антибактериальные и противоспалительные средства) При отсутствии эффекта от лечения показана срочная операция, в данном случае надвлагалищная ампутация матки без придатков (при здоровой шейке)

5 При правильной лечебной тактике прогноз для жизни благоприятный, в связи с удаленной маткой менструальная и детородная функция будут утрачены.

Задача 30

Больная К ,16 лет, доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение больницы с жалобами на резкие боли внизу живота, повышение температуры до 39, сухость во рту, общее недомогание, боли при мочеиспускании режущего характера, гнойные обильные бели. Тошноты, рвоты не было, газы отходят. Половая жизнь в течение двух лет с разными половыми партнерами. Последний коитус 5 дней назад с незнакомым партнером на 2 день месячных, презервативом не пользовались. Боли беспокоят в течение 3 дней, нарастают

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, шеки гиперемированы, пульс 90 уд\мин. Удовлетворительного наполнения, АД 120\70 мм рт. ст., язык влажный, обложен у корня беловатым налетом, губы сухие. Живот в нижних отделах до уровня пупка резко болезненный, напряженный, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При осмотре зеркалами: вокруг наружного зева шейки яркий “венчик” гиперемии, выделения из зева слизисто-сукровичные, гнойные, обильные Наружное отверстие уретры отечное, губки гиперемированы, выделения гноевидные. Движения за шейку при бимануальном исследовании резко болезненные, влагалищные своды болезненные пастозные горячие. Матку и придатки пропальпировать из-за резкой болезненности и напряжений мышц живота не удалось

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз 2 Проведите диф. Диагностику.3. Составьте план обследования.4. Определите тактику ведения больной, характери лечебных воздействий.5. Определите прогноз для жизни, трудоспособности. Репродуктивной функции.6 Какой способ контрацепции следует рекомендовать пациентке?7 Составьте программу реабилитации для данной больной.

Эталон ответа к задаче № 30.

1 Острый двухсторонний сальпингит Пельвиоперитонит Острый эндоцервицит, уретрит Восходящая свежая гонорея ?

2 Острый аппендицит пельвиоперитонит Воспалительный процесс придатков матки неспецифическои хламндиинои микоплаэменной этиологии

3 Лейкоцитоз в динамике, ректальная и аксиллярная термометрия консультация хирурга, мазки на гонококк и флору из цервикального канала, уретры, прямой кишки Исследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию, хламидии, микоплаэмы

+ Консервативное комплексное лечение и динамическое наблюдение в течение 8 12 часов. При неэффективности - решить вопрос о лапароскопии (исключить перфорацию гнойных полостных образовании придатков матки, что требует хирургического лечения)

5 При своевременном правильном лечении прогноз для жизни благоприятный Трудоспособность восстановится Прогноз в отношении детородной функции сомнительный - возможно бесплодие, трубная беременность

6 Барьерные методы (презерватив), можно в сочетании с КОК.

7 "Д наблюдение в КВД (при подтверждении гонореи) и в женской консультации ( 2-3 курса рассасывающей терапии санаторно - курортное лечение)

Задача 31

Больная К. 48 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей, об1цую слабость. В течение последнего года ритм менструаций нарушился, бывают задержки 2-4 недели. Последняя менструация была два месяца назад, кровотечение началось три дня назад. Боли в животе не беспокоят

Влагалищное исследование: шейка и слизистая влагалища чистые, выделения из зева матки обильные с небольшими сгустками. Матка несколько больше нормальной величины,правильной формы, плотная,подвижная, безболезненная. Придатки не пальпируются своды глубокие, опухолей, инфильтратов не выявлено

1. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями следует провести диф. Диагностику?

3. Составьте план обследования, возможные ожидаемые результаты.

4. Определите тактику ведения больной в стационаре и после выписки.

5. Оцените прогноз заболевания для жизни, трудоспособности.

Эталон ответа к задаче № 31

1 Дисфункциональное маточное кровотечение в пременопаузе Постгеморрагическая анемия ?

2 Субмукоэная миома матки, аденомиоз, злокачественные опухоли шейки и матки, эстроген редуцирующие кисты и опухоли яичников, нарушенная маточная беременность.

3 Общий анализ крови коагулограмма группа крови и резус принадлежность ФПП, сахар крови показатели липидного обмена, УЗИ матки и придатков фракционное лечебно диагностическое выскабливание полости матки, по показаниям гистероскопия, гистерография.

4 Гемостаз провести методом фракционного выскабливания шейки и полости матки с гистологическим исследованием соскобов

Верификация гиперпластических процессов эндометрия подтверждает диагноз дисфункционального кровотечения После выписки рекомендуется "Д наблюдение у гинеколога нормализация режима труда и отдыха Профилактика рецидивов кровотечения проводится назначением 'чистых" гестагенов (17 ОПК Депо • Провера, Норколут и др) в постоянном режиме на 6-9 месяцев с целью меностаза. При неэффективности гормонотерапии показано оперативное лечение (удаление матки с придатками)

5 При ДМК в пременопаузе прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Задача №32

Больная Л. . 30 лет, поступила в гинекологическое отделение для обследования с жалобами на отсутствие менструаций в течение года. Менструации с 15 лет установились сразу, шли по 4-5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей было 3, две закончились нормальными срочными родами, последняя беременность закончилась год назад абортом по желанию, который осложнился остатками плодного яйца, эндометритом, проводилось повторное выскабливание полости матки. Объективно: состояние удовлетворительное, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. Молочные железы развиты нормально, мягкие, безболезненные, соски чистые, выделений из сосков нет. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологическое исследование: оволосение лобка по женскому типу, достаточное Слизистая влагалища чистая, складчатая, “сочная”. Шейка чистая, выделения скудные, светлые. Матка не увеличена, плотная, безболезненная, подвижная, придатки не определяются. Опухолей, инфильтратов не выявлено.

.

1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Скакими заболеваниями следует провести диф. Диагностику? 3 Составьте план обследования, возможные результаты. 4. Возможные способы лечения данной патологии. 5. Определите прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций женщины.

Эталон ответа к задаче № 32

1 Вторичная аменорея маточная форма ?

2 Диф диагностика со всеми формами психогенной гипоталамо-гипофизарнои яичниковой аменореи и аменореи связанной с патологией щитовидной железы и коры надпочечников

3 Гистероскопия (синехии, синдром Ашермана) обследование по тестам функциональной диагностики яичников По показаниям краниография глазное дно гормональный профиль консультации эндокринолога, невропатолога, фтизиогинеколога

4 Лечение аменореи зависит от выявленной причины Для лечения маточной формы рекомендуют - инструментальное разрушение синехии, орошение матки растворами антисептиков, ферментов введение в матку ВМК, гормонотерапия эстрогенами или КОК ,пересадка эндометрия

5 Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный, для специфических функций весьма сомнительный.

Задача №33

Больная В , 16 лет, обратилась на прием к детскому гинекологу с жалобами на редкие менструации. Менархе с 12 лет идут по 3-4 дня, умеренные, порой скудные, через 2-3 месяца.

Объективно' правильного телосложения, несколько избыточного телосложения с равномерным отложением жира Молочные железы развиты достаточно, отделяемого от сосков нет. Отмечается фациальное оволосение в виде небольших усиков, рост остевых волос вокруг ареол молочных желез, по белой линии живота, стрий нет.

Гинекологическое исследование: половое оволосение избыточное, умеренная гипертрофия клитора Матка гипопластичная, плотная, подвижная, безболезненная, с обеих сторон пальпируются плотные, подвижные, безболезненные яичники, размерами 3*5 см.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями следует провести диф Диагностику?

3. Составьте план обследования девочки.

4. Каковы ожидаемые результаты обследования?

5 Каковы методы лечения данной патологии?

6 Определите прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций женщины.

Эталон ответа к задаче №33

1 Нарушение менструального цикла по типу опсоменореи. Гирсутныи синдром. Подозрение на синдром поликистозных яичников

2 Диф диагностика по гирсутному синдрому андрогенпродуцирующая опухоль яичника, пубертатныи адрено генитальныи синдром, пубертатныи гипоталамическии синдром, опухоль коры надпочечников.

3 Уточнение перинатального, семейного анамнеза. Оценка полового развития УЗИ органов малого таза и надпочечников. Содержание 17КС в суточном количестве мочи гормональный профиль (ФСГ ЛГ, прслактин, АКТГ, кортизол, тестостерон), краниография с прицельным снимком турецкого седла, ЭЭГ, ТФД яичников, Кариотип (по показаниям). Консультации эндокринолога, окулиста, по показаниям невропатолога, ЛОР специалиста.

4 Прогноз для жизни и трудоспособности в настоящее время благоприятный, в дальнейшем повышен риск развития гормональнозависимых опухолей. Прогноз в отношении детородной функции сомнительный.

Задача №34

На прием к детскому гинекологу мама привела девочку 6 лет, в связи с тем, что заметила желтоватого цвета выделения на трусиках девочки Девочка жалуется на боли при мочеиспускании, при ходьбе. Объективно: состояние удовлетворительное, вторичные половые признаки отсутствуют, наружные половые органы развиты правильно, ткани вульвы отечны, гиперемированные с явлениями мацерации, с гноевидным отделяемым. Гимен цел, из его отверстия - гноевидные выделения.

1. Сформулируйте предварительный диагноз 2 Какие данные анамнеза следует прицельно выяснить? 3. Какова этиологическая структура данного заболевания (инфекционной и неинфекционной природы).4 Составьте план обследования девочки 5. В каких условиях лучше проводить лечение? 6. Принципы лечения.

Эталон ответа к задаче № 34

1 Острый вульвовагинит

2 Семейный анамнез Анамнез заболевания перенесенные детские инфекции респираторные заболевания, характер соматическои патологии (аллергоэы, сахарный диабет, инфекции мочевыводящих путей и др) материально бытовые условия соблюдение гигиенических норм и др.

3 Этиологическая структура инфекционных I вульвовагинитов многообразна Можно выделить 4 группы возбудителей:

1 возбудители ЗППП у вэрослык (гонорея трихомониаэ, эсламидиоз микоплззмоз и генитальныи герпес)

2 возбудители детских и других инфекций (грипп корь дифтерия дизентерия ветряная оспа и др) инфекции мочевыводящих путей

3 неспецифическая патогенная и условно патогенная флора .

4 грибы рода Candida

Неинфекционные вульвовагиниты могут возникать на фоне аллергозов, эндокринопатии на фоне инородного тела влагалища, опухоли и тд. 4 Мазок на гонококк и флору из уретры и влагалища Посев выделении из влагалища. По показаниям обследование девочки и членов семьи на ЗППП. Ректоабдоминальное исследование вагиноскопия (по показаниям). Обследование на знтеробиоэ общий анализ мочи крови сахар крови, ФПП кал на я/гл на дисбагериоз. По показаниям консультация уролога аллерголога эндокринолога

5 Печение лучше проводить в условиях гинекологического стационара. Лечение этиотропное иммунотерапия зубиотики. лечение фоновой патологии.

Задача №35

В женскую консультацию обратилась пациетка К. , 25 лет, с жалобами на зуд, жжение в области наружных поповых органов, обильные бели. Недавно закончила лечение у терапевта по поводу бронхопневмонии, получала антибактериальные препараты. Замужем Половую жизнь в течение последнего месяца отрицает. В анамнезе двое родов. В течение года предохраняется от беременности с помощью ВМК.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы отечны и гиперемированные, слизистая предверия влагалища ярко красная, отечная.Слизистая влагалища также гиперемированная, отечная, покрыта обильными “творожистого” характера выделениями Шейка чистая. Из зева шейки матки видны нити ВМК. При бимануальном исследовании патологии со стороны матки и придатков не выявлено

1. Сформулируйте предварительный диагноз с указанием наиболее вероятного этиологического фактора. 2 Каковы современные взгляды на патогенез данной патологии' 3. План обследования 4. Назначьте лечение данной пациентки 5 Какие препараты -9 т. и о тройного характера (при данном заболевании) вы знаете' 6. Профилактические мероприятия.

Эталон ответа к задаче № 35.

1. Острый кандидозный вульвовагинит.

2. Чаще проявление дисбактериоза, допускается половой путь заражения.

3. Мазки и посевы отделяемого уретры, влагалища, шейки матки.

4. Этиотропное лечение: клотримазол, пимафуцин, гино -травоген, дифлюкан и др.

5. Профилактика дисбактериоза,рациональное применение антибиотиков при воспалительных и, ,инфекционных заболеваниях.

Задача №36

В женскую консультацию обратилась пациентка Б , 17 лет, с жалобами на рези при мочеиспускании, гнойные выделения из влагалища. Половая жизнь с 15 лет без мер контрацепции с разными половыми партнерами Дизурические расстройства и бели появились через пять дней после случайной половой связи, беспокоят в течение двух дней Партнера не помнит (коитус был в состоянии алкогольного опьянения)

Гинекологическое исследование, наружные половые органы развиты правильно, губки уретры отечные, гиперемированные, из наружного отверстия -слизисто-гнойные выделения, но нижней полуокружности устья уретры красные пятна размерами П мм, аналогичные пятна в области наружных отверстий протоков больших желез преддверия влагалища. Слизистая влагалища чистая, шейка матки конической формы вокруг наружного зева яркий “венчик” гиперемии, размерами 2*2 см. Из зева свисают в виде ленты обильные слизисто-гнойные выделения. При бимануальном исследовании патологических изменений со стороны матки и ее придтков не выявлено.

1 Сформулируйте предварительный диагноз

2. Методы диагностики данного заболевания?

3 Организационные мероприятия при подтверждении этиологии заболевания

4. Какие специалисты занимаются лечением данных локализаций болезни?

5. Лечение. Критерии излеченности. Профилактика.

Эталон ответа к задаче №36.

1. Свежая гонорея нижнего отд. гениталий (уретрит, парауретрит, бартолинит, эндоцервицит).

2. Микроскопия и посевы выделений уретры, наружного зева шейки матки прямой кишки по показаниям). Необходимо исследование на сифилис, СПИД.

3. Направить в КВД, заполнить отправить туда экстренное извещение.

4. Венерологи.

5. Этиотропное. Трехкратн отрицательные результаты обследования гонорею в течение 3-х месяцев с проведением провокаций. Барьерные методы контрацепции.

Задача №37

Больная А., 24 года, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, повышение темпратуры до 38, сухость во рту, рези при мочеиспускании, бели желтоватого цвета. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски, щеки гиперемированны, губы сухие, язык влажный Живот мягкий, не вздут, болезненный при глубокой пальпации в подвздошных областях, симптом Щеткина отрицательный. Пульс 80 уд\мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120\70 мм рт. ст.

Гинекологическое исследование: слизистая преддверия влагалища не изменена, слизистая влагалища чистая, шейка конической формы, зев точечный, вокруг его участок яркой гиперемии 1, 5-1, 5 см, выделения из зева слизисто-гноевидные, обильные. При бимануальном исследовании: движения за шейку умеренно болезненные, матка не увеличена, тестоватой консистенции, слегка болезненная, с обеих сторон пальпируются отечные, утолщенные, резко болезненные маточные трубы. Опухолей, инфильтратов в малом тазу не выявлено.

1. Сформулируйте предварительный диагноз с указанием наиболее вероятной этнологии заболевания.

2. С какими заболеваниями следует провести диф. Диагностику?

3. Составьте план обследования (в срочном и плановом порядке).

4. Назначьте лечение с учетом стадии процесса.

5. Определите прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций женщины.

6. Составьте план реабилитации.

Эталон ответа к задаче № 37.

1. Острый двусторонний сальпингит, острый эндоцервицит. Восходящая гонорея?

2. Хламидийная, неспецифическая инфекция, острый аппендицит.

3. Мазки на гн и флору из уретры и шейки. Лейкоцитоз, желательно с формулой белой крови. Плановый клинический минимум, RW и ВИЧ.

4. Влагалищная гипотерммия антибактериальные препараты, детоксикация, анальгетики, антигистаминные в острую стадию (5-7 дней).

В подострую стадию - рассасывающ терапия (биостимуляторы, физиопроцедуры и т. д.). В стадию остаточных явлений повторные курсы рассасывающей терапии, иммунотерапия, ферменты, грязе- водолечение, ЛФК, гинекологический массаж.

5. Прогноз для жизни благоприятный, трудоспособность восстановится, прогноз для репродуктивной функции сомнительный (бесплодие, невынашивание, трубная беременность).

6. 2-Зкурса рассасывающей терапии в 1-ый год заболевания, санаторно-курортное лечение. Контрацепция.

Задача №38

Пациентка О. , 20 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота, обильные, болезненные менструации длительностью 7-8 дней. Кроме того отмечает субфебрильную температуру по вечерам, повышенную потливость, утомляемость, общую слабость, снижение аппетита, похудание. Половую жизнь отрицает.

Объективно: удовлетворительное состояние, сниженного питания, астенического телосложения, пульс 80 уд\мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах при глубокой пальпации. При ректоабдоминальном исследовании: матка нормальной величины, плотная, ограниченная в подвижности, с обеих сторон придатки увеличены, малоподвижные, плотноватые, умеренно болезненные (по типу небольших тубоовариальных опухолей). Через задний свод пальпируются мелкобугристые, неподвижные, безболезненные образования.

1. Сформулируйте предварительный диагноз с указанием предположительной этнологии.

2. Какие данные анамеза следует прицельно уточнить?

3. Определите тактику врача женской консультации.

4. Каковы методы диагностики данной патологии?

5. Принципы лечения.

6. Определите прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций женщины.

Эталон ответа к задаче №38.

1. Двусторонний хронический аднексит. Гиперполименорея. Альгоменорея. Подозрение на генитапьный туберкулез.

2. Туберкулез в анамнезе больной, контакты с туберкулезными больными,

3. Направить на консультацию к фтизиогинекологу.

4. Туберкулиновые пробы, посев менструальной крови, лапароскопия биопсией.

5. Этиотропное лечение туберкулеза, курсы рассасывающей терапии.

6. Неблагоприятный - как правило стойкое бсеплодие.

Задача №39

Больная В. , 25 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота за лоном, умеренные кровяные выделения с запахом, повышение температуры до 38, общую слабость, недомогание. В анамнезе одни роды возрасте 20 лет, затем три года использовала ВМС, которую пришлось удалить из-за обильных, длительных и болезненных месячных в течение полугода. Вторая беременность нежеланная прервана искусственно три дня назад в сроке 7-8 недель.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы умеренно бледные, чистые, температура 38, 3, язык влажный, обложен у корня беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации над лоном. Симптом Щеткина отрицательный

Гинекологическое исследование: слизистая влагалища чистая, шейка с явлениями эктопии. цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения мутные, гноевидные, с примесью крови в умеренном количестве. Наружный зев пропускает кончик пальца, внутренний закрыт. Матка увеличена до 6 недель беременности, мягковатой консистенции, болезненная, подвижная. Своды глубокие, придатки матки не пальпируются.

Сформулируйте предварительный диагноз.

С какими заболеваниями следует провести диф. Диагностику?

3. Составьте план обследования.

4. Назначьте лечение в острой стадии процесса

5. Составьте план реабилитации специфических функций женщины

6. Определите прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций женщины.

7. Возможная причина развития заболевания у данной пациентки.

Эталон ответа к задаче № 39.

1. Послеабортный острый эндомиометрит (не исключается обострение хронического). Эктопия шейки матки.

2. Остатки плодного яйца, перфорация матки, хориокарцинома, нарушенная внематочная беременность, острый аппендицит.

3. Общий анализ крови, мазки на гн и флору, посевы из матки, кольпоскопия.

4. Сеансы проточного дренирования матки растворами антисептиков, холод, спазмопитки, средства сокращающие матку, антибактериальные препараты.

5. 2-3 курса рассасывающей терапии, санаторно-курортное лечение, контрацепция,

6. При правильном лечении прогноз можно считать благоприятным, повышен риск невынашивания.

7. ВМК может способствовать развитию хр. эндометрита, а аборт - обострению процесса.

Задача №40

В женскую консультацию обратилась пациентка И. , 17 лет. Считает себя беременной. В браке не состоит, но желает вынашивать данную беременность. Окончила 8 классов, работает санитаркой в больнице. Живет с родителями. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, ангины, пиелонефрит в возрасте 10 лет.

Менструации с 12 лет, установились через год по 6-7 дней, обильные, умеренно болезненные, через 32-35 дней. Последняя менструация два месяца назад прошла обычно. Отмечает подташнивание, периодически по утрам однократная рвота. Кроме того, отмечает сонливость, усиленный аппетит, набухание молочных желез.

Половая жизнь с 16 лет, без контрацепции с одним партнером, собирается выйти за него замуж.

Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 60 уд\мин, АД 90\60 мм рт. ст Рост 170 см, масса тела 56 кг, телосложение евнухоидное Молочные железы гипопластичные, при осмотре шеи - небольшое равномерное увеличение щитовидной железы.

Гинекологическое исследование: генитальное оволосение скудное, наружные половые органы гипопластичные, слизистая влагалища гиперемирована, выделения желтоватые, пенистые, в умеренном количестве. На шейке матки вокруг зева участок гиперемии диаметром 3 см. Матка увеличена до 6-7 недель беременности, мягкая, безболезненная. Придатки не определяются. Опухолей, инфильтратов в малом тазу не выявлено

1 Сформулируйте предварительный диагноз.

2 Какие исследования необходимо провести при первом визите беременной в женскую консультацию?

3. Какие рекомендации должна получить беременная при первой явке?

4. Какое скрининговое обследование проходят все беременные при взятии на “Д” учет?

5. Какую документацию следует запросить и изучить, какую заполнить на данную беременную?

6 Какие льготы и когда получит пациентка?

Эталон ответа к задаче № 40.

1- Беременность I, 6-7 недель. Юная первобеременная. Половой инфантилизм. Эрозия шейки матки, Кольпит. Гиперплазия щитовидной железы I - II степени. Высокая степень перинатального риска.

2. Сбор анамнеза, общий осмотр, обследование по системам, исследование молочных желез, взвешивание, измерение роста, оценка телосложения, таэоизмерение. Гинекологическое исследование с оценкой емкости малого таза.

3. Рекомендации по гигиене режима труда, отдыха, сна, питания, гигиене одежды, личной гигиене и гигиене половой жизни, рекомендации по подготовке молочных желез к лактации и профилактика мастита.

4. Лабораторное обследование: развернутый анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, группа крови и резус принадлежность, исследование на сифилис, токсоплазмоз, носитепьство австралийского антигена, на ВИЧ, мазок на гонококк и флору, кал на яйца глистов, консультации: терапевта, стоматолога, ЛОР - врача, окулиста.

5. Медицинская карта амбулаторного больного (или выписка из нее). Заполнить индивидуальную карту беременной и родильницы, диспансерную книжку беременной (обменную карту).

6. Справку о переводе на легкий труд, освобождение от ночных, сверхурочных работ, командировок. Оплачиваемый отпуск по беременности и родам, единовременное пособие за "раннюю явку" в ж/к, единовременное пособие при рождении ребенка, ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, ежемесячное пособие на ребенка. Неоплачиваемый отпуск по уходу за ребенком до достижения возраста 3-х лет с сохранением стажа и места работы.

Задача №41

Первобеременная В , 22 года, поступила в роддом с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и пояснице. Беременность 38-39 недель протекала без осложнений. Отмечает, что регулярные схватки с частотой одна 10-15 минут появились 6 часов назад

Менструальная функция не нарушена. Беременность первая, желанная. На перенесенных заболеваний - простудные инфекции 1-2 раза в год. Гинекологической и экстрагенитальной патологии нет.

Объективно: состояние удовлетворительное, правильного телосложения, рост 162 см, масса тела 65 кг. пульс 80 уд\мин, АД 120\80 и 125\80 мм рт ст. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 35 см. Плод в продольном положении, головка фиксирована во входе в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное слева и ниже пупка, 148 уд\мин. Матка в нормальном тонусе, безболезненная, контуры четкие Схватки средней силы, по 40 сек. 3-4 за 10 мин.

Гинекологическое исследование: шейка сглажена, края маточного зева мягкие, растяжимые, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь наливается во время схватки. Головка на первой плоскости, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок обращен кпереди и влево. Кости головки обычной плотности. Мыс не достижим, экзостозов нет.

1. Сформулируйте диагноз при поступлении роженицы. 2. Оцените прогноз родов для матери и плода. 3. Составьте план ведения родов. Кто может вести данные роды? 4 Методы оценки сократительной деятельности матки в родах?5. Критерии эффективности родовой деятельности в I и II периодах родов. 6. От каких факторов зависит темп родов? 7. Что такое “рабочая активность матки” в единицах Монтевидео? 8. В чем суть пособия по приему родов в головном предлежании? Каковы его цели?

Эталон ответа к задаче № 41.

1. Беременность I, 38 - 39 недель период (начало активной фазы) I срочных родов. Головное предлежание, I позиция, передний вид, затылочное предлежание.

2. На данный момент прогноз родов для матери и плода можно считать благоприятным, так как размеры таза нормальные, плод не крупный, вставление головки правильное, родовая деятельность удовлетворительная, состояние роженицы и плода не страдает.

3. Роды вести через естественные родовые пути, мониторинг за состоянием роженицы, плода, динамикой родов, профилактика кровотечения в III периоде. Роды может вести акушерка.

4. Рутинный - мануальная оценка силы, продолжительности, частоты, ритмичности схваток. Объективные аппаратные методы - наружная одно- и многоканальная гистерография, токография.

5. Критерии эффективности родовой деятельности: в I периоде родов - скорость сглаживания и укорочения шейки матки и открытие маточного зева; во II периоде - скорость трансляции плода по родовым путям.

6. Темп родов зависит от характера родовой деятельности, от резистентности ш/м, соответствия размеров плода размерам м/таза.

7. Интегральный показатель А матки = сила схватки (мм.рт.ст)*кол-во схваток за 10 мин.

8.Цель - предупредить травматизм плода и промежности. Суть в 5 моментах:

1регулирование потуг, 2предупреждение преждевременного разгибания головки и быстрого ее продвижения. 3"заем" тканей вульварного кольца со смещением в сторону промежности вне потуги 4.выведение головки вне потуги с момента прорезывания теменных бугров. 5 выведение плечевого пояса плода.

Задача №42

Беременная Д. , 29 лет, поступила в роддом с жалобами на схватки, схватки болезненные с локализацией болей в крестце. Отмечает, что аналогичные схватки беспокоили в предыдущие сутки, ночь спала плохо, утомлена.Час назад излились околоплодные воды. Женщина не замужем. Беременность 3-я, желанная. Предыдущие две беременности закончились артифициальными абортами. Женскую консультацию посещала регулярно, беременность протекала с ранним токсикозом, угрозой выкидыша, анемией, водянкой беременных. Выписана из стационара 2 недели назад. Срок беременности 40-41 неделя. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 90 уд\мин, АД 110\90 и 115\85 мм рт ст. Размеры таза 23-26-29-18 см, окружность живота 95 см, высота стояния дна матки 39 см, положение плода продольное, головка слегка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. 132 уд\мин. Матка с четкими контурами. Схватки нерегулярные, через 2-4 мин, разные по силе. Отеки голеней, передней брюшной стенки. Гинекологическое исследование: влагалище нерожавшей, шейка сглаживается, влагалищная порция до 2 см, зев пропускает фалангу пальца, края плотноватые. Плодный пузырь отсутствует, головка отталкивается от входа в таз вне схватки, кости повышенной плотности. Швы и роднички пропальпировать не удалось. Мыс достигается. Дигональная конъюгата - 12, 5 см. Экзостозов нет.

1 Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Определите прогноз для матери и плода. 3 Определите тактику на данный момент и возможные варианты родоразрешения. 4 Составьте план ведения родов

5 Были ли допущены ошибки при ведении данной женщины на предыдущих этапах ведения? Какие?

Эталон ответа к задаче № 42.

1. Беременность III, 40-41 неделя. Возрастная первородящая. ОАА (2 артифициальных аборта). Общеравномерносуженный таз I степени сужения. Водянка беременной. Патологический прелиминарный период. Латентная фаза I периода I срочных (возможно запоздалых) родов. Дискоординированная родовая деятельность. Раннее излитие околоплодных вод.

2. Дискоординированная родовая деятельность как правило неэффективна, темп родов замедленный, роды затяжные, высок риск восходящей инфекции для матери, риск внутриутробного инфицирования плода, гипоксии плода. Учитывая сужение таза и возможное 1еренашивание - не исключается клинически узкий таз в родах.

3. В родах необходим аппаратный мониторинг за характером родовой деятельности и состоянием плода. Учитывая, что женщина возрастная первородящая, имеется 1 степень сужения таза, тенденция к перенашиванию беременности при признаках гипоксии плода или ранних симптомах клинического несоответствия - решить вопрос о кесаревом сечении.

4. Следует считать ошибочной выписку беременной из стационара в сроке 38-39 недель.

Задача №43

Повторнобеременная К 24 года, поступила в роддом с жалобами на схватки. Срок беременности 39-40 недель. Менструации с 16 лет, ритм установился через 1, 5 года, по 5-6 дней через 35 дней умеренные, безболезненные. Первая беременность наступила вне брака, закончилась медицинским абортом 4 года назад. Замужем с 21 года, половая жизнь регулярная, от беременности не предохранялась, настоящая беременность желанная, состоит на учете в женской консультации. Беременность протекала с угрозой прерывания в 6-7 и 24-25 недель. Отмечает, что регулярные схватки начались 8 часов назад. Объективно состояние удовлетворительное, пульс 80 уд\мин, АД 120\79 мм рт. ст. на обеих руках. Размеры таза 25-28-30-20 см. Окружность живота 95 см, высота стояния дна матки 36 см Матка с четкими контурами, безболезненная. Схватки слабые по 20-25 сек с частотой 2-3 за 10 мин. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд\мин, слева и ниже пупка. Гинекологическое исследование влагалище нерожавшей, шейка сглажена неполностью, края маточного зева плотноватые, открытие 2 см. Плодный пузырь цел, функцинирует. Головка прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок обращен несколько кпереди и влево Кости головки обычной плотности. Мыс не достижим, экзостозов не обнаружено.

Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Оцените прогноз родов для матери и плода. 3. Определите дальнейшую акушерскую тактику. 4 Какая ошибка допущена при ведении беременной в ж\к?

Эталон ответа к задаче № 43.

1 Беременность II, 39-40 недель. ОАА (прерывание 1 беременности, вторичное бесплодие) Половой инфантилизм, I период I срочных родов в переднем виде затылочного вставления. Первичная слабость родовой деятельности.

2 Слабость родовой деятельности приводит к затягиванию родов, утомлению роженицы, гипоксии плода, имеет место риск восходящей инфекции (хориоамнионит для матери, внутриутробное инфицирование плода), возможно послеродовое гипотоническое кровотечение, повышен риск гспз.

3 Если роженица не утомлена необходимо начать родостимуляцию (предпочтительно простагландинами) на фоне спазмолитиков, эстрогено-витамино-глюкозо-кальциевого комплекса, профилактика гипоксии плода. При утомлении роженицы на данный момент необходимо дать медикаментозный сон-отдых затем родостимуляция. Профилактика кровотечения. При недостаточном эффекте лечения, слабости родовой деятельности показано родоразрешение кесаревым сечением

4 Беременную с отягощенным акушерским анамнезом следовало госпитализировать за 2 недели до предполагаемого срока родов для подготовки шейки и определения тактики родоразрешения.

Задача №44

Беременная К , 28 лет, доставлена в роддом машиной скорой помощи в 2 часа ночи с жалобами на кровотечение из влагалища, боли в животе не беспокоят. Беременность 5-ая. 36 недель. В анамнезе одни срочные нормальные роды. Затем три медицинских аборта, последний осложнился эндометритом на фоне остатков плодного яйца. С данной беременностью при сроке 6-7 недель лечилась в гинекологическом отделении в связи с мажущими кровяными выделениями Была выписана по настоятельной просьбе В дальнейшем периодически отмечала скудные кровяные выделения из влагалища Врачу женской консультации об этом не говорила. Объективно общее состояние удовлетворительное, кожные покровы умеренно бледные, чистые, пульс 92 уд\мин, удовлетворительного наполнения, АД 100\60 мм рт. ст. на обеих руках. Матка овоидной формы с четкими контурами, безболезненная, в нормальном тонусе Родовой деятельности нет. Положение плода продольное, предлежит плотная круглой формы крупная часть, расположена высоко над входом в таз, баллотирует. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, слева, чуть ниже пупка, 140 уд\мин. На прокладной пятно до 10 см в диаметре.

1 Каковы возможные причины кровотечения из влагалища во второй половине беременности. 2 Предположительный диагноз и его обоснование. 3. Какие исследования следует произвести в срочном порядке и в какой последовательности. Каковы ожидаемые результаты? 4 Оцените прогноз для матери и плода. 5 Возможные варианты акушерской тактики при данной патологии от каких моментов она будет зависеть.

Эталон ответа к задаче № 44

1 Беременность V, 36-36 недель. ОАА, Подозрение на предлежание плаценты

2 Предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки по рубцу, патология шейки, влагалища (рак шейки, кровоточащий полип, эрозия, разрыв варикозного узла)

3 При возможности – УЗИ дляподтверждения предлежания плаценты и исключения отслойки нормально расположенной плаценты В условиях развернутой операционной - исследование с помощью зеркал и влагалишное исследование (осторожно!) Оценить показатели красной крови.

4 При полном предлежании плаценты роды через естественные родовые пути невозможны, как правило еще во время беременности или с началом родов начинается кровотечение, которое может носить профузный характер, без быстрог родоразрешения абдоминальным путем женщина и плод погибают. При частичном предлежании плаценты - роды могут закончиться через естественные родовые пути с физиологической или чаще патологической кровопотерей. При любом варианте родоразрешения при предлежании плаценты должна быть готовность массивному кровотечению, связанному следующей возможной патологией: истиное приращение плаценты, частичная шеечная плацентация, гипо- и атония нижнего сегмента матки, эмболия околоплодными водами, разрыв нижнего сегмента матки.

При незначительной одномоментной кровопотере и незрелом плоде допусти выжидательная тактика при соблюдении постельного режима до зрелого плода, при сроке 38-.39 недель - при полном предпежании - плановое кесарево сечение. При отсутствии кровотечения и частичном предлежании плаценты можно начать родоразрешение через естественные родовые пути, предусмотрев раннюю амниотомию При любом сроке беременно и любом виде предлежания при кровопотере 250-300 мл - показано срочное кесарево сечение.

Задача №45

Первобеременная Л., 18 лет, доставлена в роддом машиной скорой помощи с жалобами на общую слабость, головокружение, постоянные боли в животе, незначительные кровяные выделения из половых путей. Длительность болевого синдрома 6 часов, шевеление плода не ощущает, срок беременности 38 недель. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, конечности холодные, выраженные отеки голеней и стоп. Пульс 110 уд\мин, слабого наполнения, АД 90\60 мм рт.ст. Матка с четкими контурами, напряжена, болезненная, больше в области правого трубного угла. Предлежит головка плода, прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода выслушать не удается.

Гинекологическое исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки длинной до 1, 5 см. мягкая, внутренний зев пропускает фалангу, плодный пузырь цел, напряжен Головка прижата ко входу в таз. Мыс крестца не достигается, таз емкий. Выделения незначительные, темно-кровяные.

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. 2 С какой акушерской патологией следует провести диф. диагностику? 3 Что необходимо сделать безотлагательно в данной ситуации? 4. Какие лабораторные исследования следует произвести? 5 Определите тактику ведения больной. 6. Назовите возможные объемы оперативного вмешательства при данной патологии.

Эталон ответа к задаче № 45.

1 Беременность I, 38 недель Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Матка Кювеллера? Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок II степени. ДВС-синдром Гестоз (водянка беременной)

2 Предпежание плаценты, разрыв матки

3 Амниотомия

4 В срочном порядке показатели красной крови, гематокрит, время свертывания крови по Ли-Уайту, коагулограмма, ПДФ, антитромбин 3. тромбоэластограмма или электрокоагулограмма, ФПП, сахар крови, электролиты, мочевина или креатинин, при возможности газы крови, показатели КОС, общий анализ мочи.

5 Показано срочное кесарево сечение при матке Кювеллера - объем вмешательства расширяется до экстирпации матки с трубами. Параллельно - кровевосполнение и противошоковые мероприятия.

Задача №46

Беременная А , 25 лет, поступила в роддом в 1 периоде родов в сроке 39-40 недель. В анамнезе две беременности, обе закончились абортами по желанию, последний осложнился тяжелым эндомиометритом. Настоящая беременность наступила через 3 месяца после аборта, протекала с явлениями угрозы прерывания в ранние сроки. Через 5 часов родила живую доношенную девочку массой 3100 г с оценкой по Апгар 8 баллов. Проведена профилактика кровотечения в\в введением 1мл метилэргометрина в момент прорезывания теменных бугров головки плода. На проятжении 30 минут последового периода признаков отделения плаценты нет, наружного кровотечения нет, состояние роженицы удовлетворительное, пульс 80 уд\мин, удовлетворительного наполнения, АД 120\80 мм рт ст.

1 Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2 Определите прогноз для роженицы

3 Определите дальнейшую тактику ведения роженицы.

Эталон ответа к задаче № 46.

1 Беременность III, 39-40 недель ОАА Срочные I роды Последовый период. Полное приращение плаценты.

2 Необходимо провести под общим обезболиванием операцию - ручное отделение и выделение последа, но только при условии развернутой операционной, те готовности к срочному чревосечению и удалению матки ( наличие бригады специалистов, стерильного инструментария, "контакта" с веной, запаса кровезаменителей и др) Необходимо знать группу крови и резус-принадлежность роженицы, иметь кровь на совместимость

3 В случае истинного приращения - срочное чревосечение, удаление матки.

4 Полное приращение плаценты может быть ложным и истинным. При ложном плацента отделяется рукой, введенной в матку, и удаляется, кровопотеря как правило в пределах допустимой. При истинном приращении удалить плаценту рукой не удается, расслаивается ткань матки, начинается обильное кровотечение, показано срочное чревосечение, удаление матки в объеме ее надвлагалищной ампутации. При опоздании с операцией, массивной кровопотере, наличии ДВС-синдрома объем операции расширяется до экстирпации матки с трубами.

Задача №47

Первородящая О. , 28 пет, родила живого доношенного мальчика весом 3500 г Через 10 минут признаки отделения плаценты положительные, но послед самостоятельно не рождается. Кровотечения нет Общее состояние роженицы удовлетворительное, пульс 80 уд\мин, АД 120\70 мм рт. Ст

1.Сформулируйте развернутый акушерский диагноз, 2 Определите врачебную тактику на данный момент 3. Какие признаки отделения плаценты Вы знаете? 4 За какие параметры следует вести мониторинг в последовом периоде? 5. Возможные осложнения в последовом периоде родов.

Эталон ответа к задаче № 47.

1 Последовый период 1 срочных родов. Задержка последа в матке.

2 Тактика ведения из выжидательной становится активной, направлена на рождение последа. Необходимо предложить женщине потужиться и родить послед. При неэффективности применить метод Абуладзе. При неэффективности применить другие методы выделения отделившейся плаценты: Креде-Лазаревича или Гентера. При неэффективности указанных приемов (при условии опорожнения мочевого пузыря) следует подумать о возможном ущемлении плаценты, ввести спазмолитики (атропин) и повторить прием Лазаревича. В крайнем случае при неэффективности всех вышеперечисленных мероприятии, проводят под общим обезболиванием ручное выделение последа.

3 Признаки Шредера. Альфельда Микулича, мануальный признак Кюстнера-Чукалова и др

4. За общим состоянием, пульсом, артериальным давлением, состоянием кожных покровов роженицы, величиной кровопотери, признаками отделения.

Задача №48

Повторнородящая В. , 28 лет. В анамезе одни роды, два медицинских и один криминальный аборты. Родила живую девочку весом 3700 г. После родился самостоятельно через 8 минут. Матка хорошо сократилась, плотная. Выделения из половых путей незначительные, темно-кровяные Состояние родильницы удовлетворительное. При осмотре последа установлен дефект доли плаценты.

1. Сформулируйте развернутый акушерский диагноз

2. Каковы возможные причины данного осложнения родов?

3. Какие осложнения могут возникнуть в связи с остатками ткани плаценты в матке?

4. Определите тактику врача на данный момент.

5 Каковы особенности ведения послеродового периода у данной женщины?

6. Проведите экспертизу нетрудоспособности в данном случае.

Эталон ответа к задаче № 48.

1 Ранний послеродовый период после II срочных родов у родильницы с отягощенным акушерским анамнезом. Дефект плацентарной ткани.

2 Отягощенный акушерский анамнез, частичное на небольшом участке ложное приращение плаценты. Применение наружных приемов выделения плаценты при неполном ее отделении от стенки матки.

3 Кровотечение в раннем или позднем послеродовом периоде формирование плацентарного полипа, развитие эндомиометрита, риск развития хориокарциномы.

4 Показано под общим обезболиванием провести операцию - ручное обследование полости матки с удалением остатков плацентарной ткани.

5 Профилактика эндометрита (холод, антибиотики, проточное дренирование матки, тономоторные средства, иммуномодуляторы).

6 Положен дополнительный отпуск на 16 дней.

Задача № 49

Роженица 34 лет поступила в роддом с жалобами на схватки. В анамнезе одни роды, два медицинских аборта. Роды предстоят вторые. Через два часа после поступления родила живую доношенную девочку весом 3600г. Через 15 минут после рожден ребенка началось кровотечение. Признаков отделения последа нет. Кровопотеря составила 200 мл, кровотечение продолжается.

1 Сформулируйте развернутый предварительный диагноз

2 Каковы возможные причины кровотечения?

3 Понятие физиологической, допустимой, патологической кровопотери в родах.

4 Определите тактику врача в данной акушерской ситуации

Эталон ответа к задаче № 49.

1 Последовый период II срочных родов. Кровотечение.

2 Нарушение отделения плаценты вследствие интимного ее прикрепления недостаточной сократительной деятельности матки, разрывов шейки матки и влагалища, гематологические нарушения.

3 Допустимая кровопотеря 0,5% от массы тела женщины, патологическая кровопотеря статистически регистрируется в 400 мл и более.

4 Необходимо произвести ручное отделение и выделение последа под общим обезболиванием.

NB! Мероприятия по остановке кровотечения проводятся в 3 этапа: 1-наружный массаж матки, в/в метилэргометрин струйно, в/в капельно окситоцин. 2-при продолжающемся кровотечении – ручная ревизия полости матки под общим обезболиванием. 3- при продолжающемся кровотечении и кровопотере в пределах 1000-1200 мл срочное чревосечение, экстирпация матки с трубами.

Задача № 50

Повторнородящая 29 лет. Беременность 4-ая, роды вторые. Предыдущие две беременности закончились криминальны выкидышами. В последовом периоде при кровопотере 350 мл под наркозом приступили к ручному отделению плаценты. Полностью отделить плаценту от стенки матки не удается, плацентарная ткань рвется, отделяется частями, кровотечение становится профузным.

1 Сформулируйте акушерский диагноз

2 Определите дальнейшую тактику врача

3 Оцените прогноз для жизни роженицы

Эталон ответа к задаче № 50.

1 Беременность IV, 39-40 нед ОАА (два криминальных аборта).Последовый период II срочных родов. Частичное истинное приращение плаценты, кровотечение. Операция - ручное отделение плаценты.

2 Необходимо срочно развертывать операционную и произвести операцию срочное чревосечение, надвлагалищная ампутация матки без придатков. Параллельно проводить кровевосполнение.

3 Без медицинской помощи в указанном объеме роженица погибнет от кровотечения. В данном случае при своевременности операции и кровевосполнения прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный, менструальная и детородная функция будут утрачены.

Задача № 51

Родильница 28 лет разрешилась мертвым плодом массой 2800 г, длиной 48 см, плод резко мацерирован, кости головы размягчены. Беременность 5-ая, роды третьи. Женщина социально неблагополучная, злоупотребляет алкоголем. На учете в женской консультации не состояла, не обследована. В течение последнего месяца отмечала значительные отеки на ногах и лице. Поступила во втором периоде родов, АД 160/95 мм рт ст на обеих руках. Шевеления плода не ощущала последние две недели Срок беременности 38-39 недель. Послед выделился через 5 минут, цел. Матка сокращается плохо, из половых путей началось кровотечение, кровь свертывается, но сгустки рыхлые быстро растворяются. Кровопотеря составила 300 мл.

1 Сформулируйте акушерский диагноз.

2 Каковы возможные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде вообще и в данном случае ?

3 Определите тактику врача

4 Оцените прогноз для родильницы.

Эталон ответа к задаче №51.

1 Беременность V, 38-39 нед ОАА. Длитепьнотекущий тяжелый гестоз. Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия и гипотрофия плода. Внутриутробная гибель плода с длитепьньм пребыванием мертвого плода в матке. ДВС-синдром .III срочные роды мертвьм плодом. Ранний послеродовыи период. Кровотечение, обусловленное коагулопатией и гипотонией матки.

2 Разрывы мягких тканей родовых путей; остатки плацентарной ткани, гипотония матки, нарушения в системе гемостаза. В данном стучав – коагулопатическое кровотечение, обусловленное развитием ДВС-синдрома в связи с длительным пребыванием в матке мертвого плода. Коагулопатия сочетается с гипотонией матки.

3 Необходимо проводить мероприятия в трех направлениях 1) остановка кровотечения, 2) кровевоспопнение; 3) коррекция нарушений в системе гемостаза. мероприятия по остановке кровотечения проводятся в объеме срочного чревосечения, экстирпации матки с трубами.

В основе базиснсй терепии ДВС-синдрома лежат в/в струйное введение свежезамороженной плазмы, введение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) по показаниям – переливание теплой донорской крови.

4 Прогноз для жизни при коагулопатическом кровотечении всевда серьезный. При своевременно и правильно оказанной помощи в данном случае можно расчитывать на благоприятный прогноз.

Задача № 52.

У роженицы 26 лет при первой беременности длительность родов составила 3 часа. Через 2 минуты после рождения ребенка состояние женщины внезапно ухудшилось, появились боли за грудиной, кашель, однократная рвота, озноб. Женщина возбуждена кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, выражен акроцианоз. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения напряжения АД 90/50 мм рт ст. Одышка до 30 дыхании в минуту. Послед выделился через 7 минут, цел. Матка сократилась плотная. Кровопотеря - 200 мл. Родильнице оказана неотложная помощь, состояние ее несколько улучшилось. Через 30 мин началось кровотечение из половых путей в виде жидкой темной крови без сгустков в значительном количестве.

1 Сформулируйте акушерский диагноз.

2 Оцените прогноз для родильницы.

3 Определите врачебную тактику на данный момент.

4 Базисная терапия острого ДВС синдрома.

Эталон ответа к задаче 52.

1. Беременность I, 39-40 нед. Срочные стремительные роды. Эмболия околоплодными водами. Острый ДВС синдром. Коагулопатическое кровотечение в раннем, послеродовом периоде.

2. Прогноз сомнительный. Коагулопатические кровотечения, как правило, носят массивный характер возможен летальный исход. В структуре причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают второе место.

3. Необходимо начинать кровевосполнение и коррекцию нарушений системе гемостаза. Родильница нуждается интенсивном лечении, интенсивном наблюдении. Необходим мониторинг за основными функциями жизнеобеспечения, показателями системы гемостаза (пульс АДчастота дыханий, минутный и почасовой диурез, показатели красной крови гематокрит, время свертывания крови по ЛиУайту, количество тромбоцитов, коагулограмма, антитромбин III, ПДФ, тест паракоагуляции, электрокоагулограмма и тромбоэластограмма, ФПП, электролиты, КОС, газы крови, ЦВД. осмоляльность крови и мочи и др.). С целью гемостаза следует приступить к операции - срочное чревосечение, экстирпация матки с маточными трубами.

4. Базисная терапия острого ДВ синдрома в стадии коагулопатии потребления - в/венное струйное введение свежезамороженной плазмы, введен ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), по показаниям - переливание теплой донорской крови, по возможности сеанс плазмафереза.

Задача № 53

Родильница Р , 20 лет. Роды первые, срочные, крупным плодом, осложнились упорной слабостью родовых сил, применялось родоусиление окситоцином, длительность родов составила 18 часов. Плод родился с оценкой по шкале Апгар 6 баллов. Проведена профилактика кровотечения метилэргометрином - 1,0 мл. Послед выделился через 6 минут при осмотре цел, родился материнской поверхностью. Кровопотеря 250 мл. После рождения последа матка сократилась, но несколько тестоватая. Выделения кровяные, умеренные. Осмотрены родовые пути, ушиты разрыв шейки матки II степени и эпизиотомный разрез. Кровопотеря составила 350 мл. Кровотечение продолжается дробными порциями темной крови. Проведен наружный массаж матки, холод, в/в струйно введен 1,0 мл окситоцина. Матка сократилась но затем снова расслабилась кровотечение усилилось. Кровопотеря составила 700 мл.

1 Сформулируйте акушерский диагноз

2 Каковы возможные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде вообще и в данном случае '?

3 Оцените прогноз для жизни и здоровья женщины

4 Определите врачебную тактику на данный момент

5 Укажите последовательность мероприятий, направленных на остановку кровотечения.

Эталон ответа к задаче № 53.

1. Роды I срочные, крупным плодом. Слабость родовой деятельности. Родостимуляция окситоцином. Разрыв шейки матки II степени, ушивание. Асфиксия новорожденного легкой степени. Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение.

2. Гипотония матки, разрывы мягких тканей родовых путей, остатки плацентарной ткани, коагулопатия.

3. При продолжающемся кровотечении прогноз для жизни неблагоприятный, массивные акушерские кровотечения структуре причин материнской смерти занимают второе место. Следствием массивных акушерских кровотечений могут быть: тяжелая анемия, гипогалактия, послеродовые гнойно-септические заболевания, в дальнейшем - тяжелые эндокринные нарушения (синдром Шихана).

4. В связи с неэффективностью мероприятий I этапа остановки кровотечения необходимо приступить к срочному чревосечению. В начале может быть произведена перевязка сосудов кровоснабжающих матку, с целью ишемизации и сокращения матки, при неэффективности - удаление матки в обьеме надвлагалищной ампутации. При кровотечении коагулопатичекого характера объем операции расширяется до экстирпации матки с маточными трубами.

Одновременно с мероприятиями направленными на остановку кровотечения следует проводить кровевосполнение учитывая его особенности в акушерстве. при шоке - Противошоковые мероприятия.

Задача № 54.

Родоразрешена мертвым плодом через естественные родовые пути первобеременная в сроке 35-36 недель с частичной отслойкой нормально ра







Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 1699. Нарушение авторских прав

codlug.info - Студопедия - 2014-2017 год . (0.132 сек.) русская версия | украинская версия