Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Цели и задачи изучения биоэтики.




1.1. Цели преподавания курса.

Цель курса биоэтики – ознакомить будущего специалиста-медика с этико-гуманистическими основаниями медицины, медицинской этики и биомедицинской этики; раскрыть содержание международно признанного этического стандарта медицинской практики; научить будущих специалистов-медиков компетентно пользоваться им в сложных проблемных ситуациях профессиональной деятельности.

 

1.2. Задачи биоэтики:

· сформировать у студентов знание основных норм, принципов и подходов профессиональной медицинской этики и биоэтики;

· ознакомить студентов с новейшими отечественными и зарубежными разработками в области биомедицинской этики, нормами и принципами международного и российского права медицинской деятельности, способствовать развитию нравственно-правовой культуры будущего специалиста-медика;

· раскрыть новое содержание и особенности традиционных этических норм и принципов медицинской этики в современных моделях взаимоотношений между врачом и пациентом;

· ознакомить студентов с содержанием основных этических документов и моральных норм, определяющих внутрипрофессиональные отношения;

· сформировать у студентов представление о содержании и истоках основных морально-этических проблем, связанных с биомедицинскими исследованиями, новыми биомедицинскими технологиями и подходами (репродукция человека, клонирование и т.п.);

· способствовать навыков и умений студентов выступать перед аудиторией и вести дискуссию о морально-этических проблемах, о нормах и принципах биоэтики.

 

1.3. ПЕРЕЧЕНЬ ЗНАНИЙ И ПРАКТИЧЕСКИХ УМЕНИЙ, которые должен получить студент, пройдя пропедевтический КУРС БИОЭТИКИ.

1.3.1. Студент должен знать:

1. Историю биомедицинской этики.

2. Теоретические основы биомедицинской этики.

3. Основные принципы и правила биомедицинской этики.

4. Основные этические документы и правила профессиональных медицинских ассоциаций.

5. Конвенцию о правах человека и биомедицине (Совет Европы 1997).

6. Клятву врача (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 60).

7. Права и моральные обязанности врача, провизора.

8. Права пациентов.

9. Моральные нормы внутрипрофессиональных взаимоотношений.

10. Этические принципы проведения клинических испытаний и экспериментов на человеке и животных.

11. Моральные проблемы вмешательства в репродукцию человека и медицинской генетики.

12. Существо моральных проблем трансплантации органов и тканей.

13. Суть морально-этических проблем, связанных с инфекционными заболеваниями и СПИДом.

14. Особенности морально-этических проблем в психиатрии и психотерапии.

15. Моральные проблемы распределения дефицитных ресурсов здравоохранения.

16. Моральные основы предпринимательской деятельности в медицине.

 

1.3.2. Студент должен уметь:

1. При решении моральных конфликтов руководствоваться интересами пациентов (не в ущерб своим профессиональным обязанностям).

2. Защищать и реализовывать права пациентов на информацию, на свободу выбора и свободу действий.

3. Защищать неприкосновенность частной жизни как основу человеческого достоинства пациентов.

4. Грамотно квалифицировать и анализировать разнообразные сложные этические ситуации в профессиональной медицинской деятельности и собственной жизни.

5. Сохранять конфиденциальность (врачебную тайну).

6. Проявлять гуманность по отношению к лабораторным животным.

7. Проявлять такт и деликатность при общении с больными и родственниками больных людей.

8. Оценивать степень риска для испытуемых при проведении эксперимента или исследований и предупреждать недопустимый риск.

9. Отстаивать моральное достоинство и чистоту медицинской профессии.

10. Использовать знания по биомедицинской этике для профессионального роста и самовоспитания.

11. Овладеть методикой исследовательской работы (работать со справочной литературой, составлять библиографию по теме исследования, реферировать и обобщать научную литературу, формулировать проблему, цели, задачи исследования, делать выводы из проделанной работы).

12. Уметь выступить перед аудиторией, вести дискуссию по любым морально-этическим проблемам медицины.

 

1.4. Методические указания призваны помочь студентам в более успешном усвоении учебных тем, рассматриваемых на семинарских занятиях по основам биоэтики. В них даются рекомендации, на какие наиболее важные вопросы следует обратить внимание, какого рода связи и отношения следует выявлять и анализировать в первую очередь, какие подходы и точки зрения известны по изучаемым проблемам, в каких источниках можно получить материал к семинарским занятиям. По каждой теме указываются контрольные вопросы, темы докладов и рефератов, перечисляются основные понятия, которые должны усвоить студенты.

 

Содержание курса.

2.1. Тематический план лекций и семинарских занятий по биомедицинской этике.

 

№ № Название темы Лекции семинары
1. Медицина и этика. От медицинской этики к биомедицинской этике. Теоретические основы биомедицинской этики.
2. Основные принципы и правила биомедицинской этики. Основные модели взаимоотношений между врачом и пациентом.
3. Смерть и умирание. Эвтаназия. Моральные проблемы трансплантологии.
4. Моральные проблемы аборта, контрацепции, стерилизации. Этические проблемы новых репродуктивных технологий.
5. Морально-этические проблемы проведения клинических испытаний и экспериментов на человеке и животных.
6. Моральные проблемы медицинской генетики и генной инженерии. Клонирование человека.
7. Этика в психиатрии и психотерапии.
8. Эпидемиология и этика. СПИД: морально-этические проблемы.
9. Моральные проблемы распределения дефицитных ресурсов здравоохранения.
  Итого:

 

Итого: 36 часов

 

 

2.3. Содержание курса лекций и семинарских занятий по биоэтике.

 

Тема I. Медицина и этика. От медицинской этики к биомедицинской этике. Теоретические основы биомедицинской этики.

 

Часть 1. Этика как наука.

  1. Этика как наука о морали и практическая философия.
  2. Мораль: сущность, структура и функции. Ситуация морального выбора.
  3. История и типология этических учений.

 

Приступая к рассмотрению первого вопроса, следует, прежде всего, обосновать практическую необходимость для медика любой специальности изучения морали и этики. И только после разъяснения этой необходимости возможен переход к раскрытию специфики этики как науки. Мир этики – это мир не сущего, а должного. Если другие науки изучают мир, объективно существующие предметы, совершенно отвлекаясь при этом от того, считаем ли мы их плохими или хорошими, то для этики вопрос о том, является ли нечто хорошим, предосудительным или достойным, имеет первостепенное значение. Иначе говоря, этика изучает не столь сами явления, сколько то или иное отношение людей к ним, их оценку. Следует подчеркнуть, что этика – это специфический раздел философии, не столько изучающий, сколько научающий человека, как ему надлежит себя вести. Надлежит раскрыть содержание практической, ценностной и императивной функций этики.

Далее студентам надлежит постичь соотношение понятий «этика», «мораль» и «нравственность». Если мораль – это целостная система норм и правил поведения и взаимодействия людей, добровольно принятая в данном обществе, то нравственность – это реальное поведение людей с точки зрения его соответствия принятым в данном обществе нормам морали. Иначе говоря, мораль выступает как идеал поведения людей, а нравственность как реальное поведение, которое неизбежно сколько-нибудь да отклоняется от идеала. Соответственно, этика – философская дисциплина, изучающая явления морали и нравственности в их взаимосвязи, а также обосновывающая моральные нормы и принципы.

Теперь следует остановиться на проблеме оснований этики и кратко охарактеризовать такие варианты оснований этики, как

1) «божественное откровение» и другие виды сакральных оснований;

2) «моральная интуиция» или инстинкты;

3) моральный авторитет;

4) обыденный здравый смысл;

5) естественное право и общественный договор (этический рационализм);

6) утилитаризм;

7) деонтология.

Студенты должны хорошо усвоить различия и назначение нормативной и дескриптивной этики. Если первая исходит из неких абсолютных идеальных принципов и ценностей, то вторая по существу оформляет и закрепляет сложившуюся на практике систему нравственных норм и правил поведения людей. Поэтому дескриптивная этика более консервативна, она постоянно воспроизводит уже сложившийся тип отношений, в то время как нормативная этика более нацелена на моральное воспитание людей, нацеленное на практически недостижимый идеал. В результате нормативная этика предполагает развитие морально-нравственных качеств людей, их постоянное совершенствование.

В заключение первого вопроса надлежит сравнить две основные системы регулирования отношений людей в обществе: мораль и право. Это поможет студентам более ярко, выпукло и наглядно выявить специфику морали:

1. право исходит из интересов, а мораль – из социальных ценностей людей;

2. ориентация: право направлено вовне личности, а мораль – внутрь личности Þ правовые нормы целесообразны, а мораль оценивает в первую очередь не результат, а сам поступок и, в особенности, его мотивы;

3. характер норм и требований: большинство норм и требований и морали носят характер идеалов, а правовые нормы гораздо более конкретны и ситуативны;

4. моральные нормы принимаются людьми добровольно, а правовые нормы поддерживаются и фактически навязываются государственной властью;

5. право опирается на принудительные санкции государства, а мораль опирается главным образом на совесть и силу морального осуждения.

Во втором вопросе раскрывается сущность морали как регулятора человеческих отношений и критерия развития личности и общества. Вычленяются и анализируются функции и основные компоненты структуры морали: нормы, правила, принципы, теории. Общая цель морали – отграничить дозволенное от недозволенного, должного от предосудительного. В этой связи возникает проблема нормативного характера положений морали. При этом большинство моральных норм носит характер запретов. Студенты должны четко уяснить причины такой формы норм. Остальные нормы морали имеют характер предписаний. В свою очередь, нормы-запреты делятся по степени своей обязательности на два типа: нормы-требования и нормы-рекомендации.

Особо рассматривается ситуация морального выбора. К ее условиям относят:

1. наличие альтернатив, каждая из которых имеет свой собственный моральный смысл;

2. каждая из имеющихся альтернатив находится в компетенции самого субъекта;

3. отсутствие внешнего воздействия, заставляющего принять одну из альтернатив;

4. наличие достаточной информации по имеющимся альтернативам.

Только при наличии этих условий выбор человека становится свободным и осознанным. При этом необходимо увязать человека с его ответственностью за совершаемый поступок, за свой выбор. В этой связи вводится понятие «автономный человек» – это человек, способный самостоятельно, свободно и ответственно выбирать свои действия. Именно такой человек выступает главным объектом этического анализа.

В этой связи целесообразно рассмотреть характер и основные виды этических конфликтов в современной медицине (конфликты интерпретаций, конфликты на уровне ценностных установок и приоритетов, моральных принципов и правил и т.д.). Особого внимания заслуживает и парадокс моральной оценки.

Рассмотрение третьего вопроса лучше всего начать с типологии этических учений. I типология может даваться по критерию происхождения морали. И тогда выделяют:

1) религиозные теории, согласно которым моральные нормы даны в божественном откровении (Библии, Коране);

2) натуралистические теории, усматривавшие истоки морали в естественном законе (праве): морально все, что находится в согласии с природой;

3) антропологические теории, по которым источник морали – в человеческой природе. В свою очередь, эти теории делятся на несколько подвидов:

а) врожденная или природная моральная интуиция (Сократ, Ж.Ж. Руссо);

б) обыденный здравый смысл;

в) авторитетная личность;

г) теория общественного договора (Т. Гоббс, Д. Локк).

II типология – по мотиву морального поступка:

1) утилитаризм: моральная оценка любого поступка основана на его результатах и последствиях (И. Бентам, Д. Милль, Д. Юм). Здесь критерием моральной оценки фактически выступает практическая польза (полезность). Внутри этого типа следует различать радикальный вариант – гедонистский: высшее благо – удовольствие (Эпикур, локаята);

2) деонтологический подход: моральная оценка поступков людей исходит из мотивов и намерений людей, а также из выбора ими средств реализации своих замыслов (И. Кант).

III типология – по отношению к нормам и основаниям классической этики:

1) либеральный подход исходит из идеи прав и свобод человека;

2) консервативный подход – стремится сохранить незыблемыми прежние этические принципы, ориентируясь на традиционализм и постепенность развития.

Через призму этих трех типологий следует рассмотреть основные этические школы в истории человеческой мысли. Начинать следует с философии и религиозной этики Древнего Востока: буддизм, даосизм, индуизм, конфуцианство, иудаизм. Здесь этика была в центре общественной жизни и играла основополагающую роль.

Особое значение имела этика античности, заложившая основы всех этических школ и подходов мировой этики. Студентам надлежит уяснить своеобразие подходов Сократа, Аристотеля, Эпикура, стоиков. Стоит запомнить психотерапевтическую формулу Эпикура для преодоления человеком страха смерти: «Пока мы существуем, смерть еще отсутствует; когда же она приходит, мы уже не существуем».

Тщательного анализа заслуживает христианская этика. По этой теме даже возможно предложить студентам подготовить отдельный доклад (по книге: Уайатт Дж. На грани жизни и смерти. Проблемы современного здравоохранения в свете христианской этики. – СПб., 2003.). Интересным будет сравнение общехристианской этики и этики протестантизма. Можно вспомнить и своеобразие этики гуманизма эпохи Возрождения.

В Новое время утверждается этика прагматизма и утилитаризма (И. Бентам, Д. Милль, Ч. Пирс). А медикам любого профиля необходимо знать в первую очередь деонтологическую этику И. Канта и гуманистическую этику А. Швейцера.

Контрольные вопросы:

1. Как возникли термины «этика» и «мораль»?

2. Каково содержание и назначение «золотого правила» нравственности?

3. Какое обобщающее определение можно сформулировать для морали?

4. В чем состоит парадокс моральной оценки?

5. Как соотносятся между собой знание и поведение в морали?

6. Почему Сократ считал, что сознательно совершенное зло лучше, чем невольное? Возможно ли, с его точки зрения, сам феномен намеренного зла?

7. Какова основная идея этики Эпикура? Что здесь понимается под счастьем?

8. Какова, по И. Канту, кардинальная особенность нравственного закона

9. В чем Д. Милль видел универсальную основу человеческого повеления?

10. Назовите основные условия свободного морального выбора.

Темы докладов и рефератов:

1. Уровни и особенности этического сознания.

2. Проблема оснований морали.

3. Этика Будды.

4. Этика любви И. Христа.

5. Античная этика: от Сократа до Эпикура.

6. Этика И. Канта.

7. Утилитаризм И. Бентама и Дж. Милля.

8. Этика «благоговения перед жизнью» А. Швейцера.

9. Этология К. Лоренца.

10. Этическое учение Рерихов.

Литература:

Введение в биоэтику. / Под ред. Б.Г. Юдина. – М., 1998. – Гл. 1. Природа этического знания. С. 21 – 52.

Гусейнов А.А., Апресян Р.Г. Этика. – М., 1998. – С. 5 – 38, 42 – 223.

Разин А.В. Этика. – М., 2003. – Ч. II. Гл. 2. С. 5 – 39, 327 – 370.

Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М., 1997. – С. 17 – 28.

Философия медицины. – М., 2004. – Глава 21. С. 434 – 457.

Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика. – М., 2004. Гл. 1. С. 11 – 20.

Фаустов А.С., Есауленко И.Э., Попов В.И. Гуманизм без границ. – Воронеж, 2001.

Зильбер А.П. Этика и закон в МКС. – Петрозаводск, 1998.

Лопухин Ю.М. Биоэтика. Избранные статьи (1993 – 2003). – М., 2003.

Лоренц К. Агрессия. – М., 2001.

Франкл В. Психотерапия на практике. – М., 2002. – Ч. 3. С. 222 – 229, 237 – 251.

 

 

Часть 2. Специфика и особенности медицинской этики.

1. Своеобразие и основания медицинской этики.

2. История медицинской этики:

а. врачебная этика Гиппократа;

б. врачебная этика Древнего и Средневекового Востока;

в. медицинская этика европейского Возрождения и Нового времени;

г. медицинская этика в России и СССР.

 

Рассмотрение первого вопроса лучше всего начать с выявления специфики медицинской этики. Врачебная этика – это система обязательств, которые добровольно принимает и исполняет врач, оказывая помощь больному человеку. Ее отличает односторонний характер. Это просто разновидность профессиональной этики. Иное дело медицинская этика. Медицинская этика – это целостная система моральных норм, регулирующих взаимоотношения между медиками и пациентами. Ее отличает:

Ú универсальный и взаимный характер – она опирается на общечеловеческие моральные ценности: милосердие, забота, сочувствие, спасение жизни;

Ú взаимодействие врача и пациента основано на фундаментальных и наиболее значимых ценностях: жизнь и здоровье человека, его базовые права и свободы;

Ú ориентация на защиту жизни и здоровья другого человека Þ гуманизм и человеколюбие как общие профессиональные качества медиков;

Ú деонтологический характер этики врача. Именно принцип соблюдения долга – стержень медицинской этики. Это значит: выполнять определенные требования и отвечать перед собственной совестью, коллегами и обществом.

При этом следует подчеркнуть, что принцип долга не признает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга выступает определяющим и достаточным основанием действий врача, медика любой специальности. Потому идея долга занимает особое положение в медицинской этике – выступает ее основанием.

Вообще-то медицинская этика имеет два основания – это долг и обязанность. Содержательно эти два принципа почти совпадают друг с другом. Но все же между ними существуют два серьезных отличия:

1) долг принимается медиком добровольно, а обязанность налагается обществом и потому выступает внешним принципом;

2) нарушение долга предполагает исключительно внутренние моральные санкции (самоосуждение), а нарушение обязанности предполагает социальные санкции (правовые, экономические, административные и т.п.).

Кроме оснований медицинская этика имеет также и свои истоки – религиозные, философские и социальные. Студенты должны научиться выявлять и анализировать эти истоки, прослеживать зарождение и развитие принципа гуманизма медицинской науки и практики.

Профессиональная медицинская этика, органически входящая в практику, призвана обеспечить профилактику ущерба, который может быть нанесен личности, обществу, а также авторитету самой медицинской профессии в результате некомпетентных, неосторожных или предосудительных действий какого-либо ее представителя.

Поскольку весь второй вопрос посвящен историческому развитию медицинской этики, то целесообразно начать с положения и особенностей подготовки врача в древнем обществе на примере античного полиса. И хотя в Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500 г. до н.э., древнейшим образцом медицинской этики считается именно «Клятва» Гиппократа (460 – 370). Этика Гиппократа – это первая целостная система морально-этических заповедей, требований и запретов, регулирующих практику врачевания, определяющих отношение врача к пациенту, отношение врача к другим врачам, а также к своей профессии в целом и отношение врача к обществу. Со студентами надлежит тщательно обсудить основные принципы этики Гиппократа: не причинение вреда, врачебная тайна, социальное доверие к профессии, моральные добродетели врача, запреты, а также основные ценности его этики: гуманность, человеколюбие, милосердие. Необходимо объяснить, что одна из главных целей Гиппократа – обеспечить авторитет медицинской профессии в обществе. Этим объясняется, например, отказ врача по Гиппократу от фиксации факта смерти пациента, от свободного распространения медицинских знаний в обществе и т.п. С другой стороны, студент должен понять, почему этика Гиппократа сегодня характеризуется как патерналистская. Все это поможет студентам более глубоко и с пониманием усваивать «Клятву» Гиппократа.

При рассмотрении врачебной этики Древнего Востока следует обратить внимание и на общие с этикой Гиппократа аспекты, и на аспекты специфические. В частности, стоит выделить такие моменты, как запрет врачам лечить врагов своего правителя, отказ осматривать и лечить женщин, с которыми нет сопровождающих и т.п. Здесь следует также обратить внимание на значительную роль античного наследства в медицине ислама, на этические заповеди Ибн-Сины и М. Маймонида.

При характеристике этики Возрождения надлежит рассмотреть не только идеи гуманизма в целом, но и реформаторские идеи Парацельса, корпоративно-сословную этику Т. Персиваля и воздействие Ф. Бэкона на медицинскую этику Нового времени. В центре внимания тогда оказался вопрос о том, какими моральными качествами должен обладать врач.

Отдельного внимания заслуживает развитие медицинской этики в дореволюционной России. Необходимо выявить отличия этических воззрений русских авторов, начиная с М.Я. Мудрова, от этики Гиппократа. В частности, усиливается элемент бескорыстия в деятельности врача, вводится оказание (паллиативной) помощи даже безнадежно больным людям, диагностика неизлечимой болезни как профессиональный долг врача и т.п.

Многие российские врачи разрабатывали проблемы профессиональной медицинской этики: М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Н.И. Пирогов, Г.Н. Захарьин, В.В. Вересаев. Особо следует отметить В.А. Манассеина, более 20 лет издававшего газету «Врач», на страницах которой ставились и анализировались многие непростые этические проблемы медицинской практики. Так, он отстаивал недопустимость любых экспериментов на умирающих и заключенных, необходимость учета степени риска в медицинских исследованиях на людях, а главное – обязательность добровольного согласия на эксперимент при полном и ясном понимании его сути и возможного риска. Манассеин был категорическим противником смертной казни и столь же ревностным сторонником абсолютного сохранения врачебной тайны.

В первые годы Советской власти врача стали воспринимать как буржуазного спеца, который может работать только под строгим классовым контролем. Соответственно, и обсуждение этических проблем быстро прекратилось, поскольку врачебная этика трактовалась как корпоративно-сословная мораль, чуждая трудовым классам. Поэтому неслучайно, что в ходе дискуссии 20-х гг. о врачебной тайне нарком здравоохранения Н.А. Семашко выступил за уничтожение врачебной тайны как пережитка буржуазной медицины. Более того, упразднена была даже «клятва Гиппократа».

В результате в СССР сформировалась система здравоохранения патерналистского типа, жестко привязанная к существовавшей политической и социально-экономической структуре. В этой системе врач стал госслужащим, все моральные качества которого исчерпывались самоотверженностью в выполнении заданий государства.

Первые шаги в реабилитации медицинской этики в советском общественном и профессионально-врачебном сознании были связаны с публикацией в 1939 г. небольшой статьи хирурга-онколога Н.Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии». Петров предложил следующие правила врачебной деонтологии:

1) хирургия для больных, а не больные для хирургии;

2) делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы сам при наличной обстановке для тебя или самого близкого тебе человека;

3) для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне и несколько раз в сам день операции, как до нее, так и после;

4) идеалом хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного;

5) информирование больного, которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений и осложнений.

Правда, информирование здесь должно было содержать не столько адекватную и полную информацию, сколько фактическое внушение о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции. Следовательно, этика Н.Н. Петрова – это еще врачебный патернализм. Патерналистская модель отношений врача и пациента продолжала закрепляться в советской медицине уже на государственном уровне. Так началось возрождение врачебной этики под видом деонтологии. В 1971 г. была введена «Присяга советского врача». Однако в ней предполагалась ответственность врача не перед конкретным пациентом, а перед народом и советским государством (государственный патернализм). Деонтология так и не вошла в программы обучения врачей и вплоть до конца 80-х гг. являлась лишь полем вялотекущей полемики и обличения «псевдогуманизма западной медицины».

Контрольные вопросы:

1. В чем состоит специфика медицинской этики?

2. Каковы религиозная, философская и социальная основы врачебной деятельности?

3. Чем отличаются друг от друга долг и обязанность?

4. Каковы основные идеи, нормы и принципы этики Гиппократа?

5. Чем отличается врачебная этика Древнего Востока от этики Гиппократа?

6. Каковы главные тенденции развития медицинской этики Возрождения и Нового времени?

7. Чем принципиально отличается этика врача дореволюционной России от западноевропейской и советской медицинской этики?

8. Каковы нравственные уроки Г.Н. Захарьина?

9. Каковы главные уроки жизни и деятельности Н.И. Пирогова?

10. Чем отличается этика советского врача?

Темы докладов и рефератов:

1. Основания и специфика медицинской этики.

2. Основные исторические этапы развития медицинской этики.

3. Этика Гиппократа.

4. Корпоративно-сословная этика Т. Персиваля.

5. Врачебная этика Парацельса.

6. Развитие медицинской этики в дореволюционной России.

7. Этические уроки Г.А. Захарьина.

8. Этический подход В.А. Манассеина.

9. Медицинская этика в России начала ХХ века.

10. Медицинская этика в СССР.

Литература:

Введение в биоэтику. / Под ред. Б.Г. Юдина. – М., 1998. – Гл. 4. История медицинской этики. С. 95 – 133.

Философия медицины. – М., 2004. – Глава 21. §§ 2 – 5.

Гиппократ. Этика и общая медицина. – СПб., 2001.

Иванюшкин А.Я. История медицинской этики и медико-биологических экспериментов // Биоэтика: принципы, правила, решения. – М., 1998. – С. 73 – 111.

Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика. – М., 2004. Гл. 2. С. 20 – 51.

Лопухин Ю.М. Биоэтика. Избранные статьи (1993 – 2003). – М., 2003.

Орлов А.Н. Клиническая биоэтика. – М., 2003. – Лекция 12.

Островская И.Б. Медицинская этика. – М., 2001.

Сгречча Э., Трамбоне В. Биоэтика. – М., 2002. – Глава 1. С. 3 – 26.

Уайатт Дж. На грани жизни и смерти. Проблемы современного здравоохранения в свете христианской этики. – СПб., 2003. – Глава 11. С. 285 – 304.

Хрусталев Ю.М., Царегородцев Г.И. Философия науки и медицины. – М., 2005. – С. 220 – 246.

Яровинский М.Я. Лекции по курсу «медицинская этика» (биоэтика). – М., 2004.

 

Тема II. Основные принципы и правила биоэтики.

1. Понятие биоэтики, причины ее возникновения и распространения.

2. Основные принципы биоэтики.

3. Правила биоэтики.

4. Основные модели взаимоотношений между врачом и пациентом.

 

Рассмотрение первого вопроса целесообразно начать с выяснения причин недостаточности во второй половине ХХ – начале XXI в. традиционной врачебной этики, этики Гиппократа. Эти же причины одновременно являются и причинами разработки биоэтики:

1) массированное и широкое внедрение новых медицинских технологий порождает принципиально новые морально-этические и правовые проблемы (клонирование, искусственное оплодотворение и суррогатное материнство и т.п.);

2) укрепление в мире нового понимания отношений между врачом и пациентом, основанного на равенстве и правах пациента;

3) коммерциализация медицины и превращение ее в массовую сферу деятельности;

4) нарастающая дифференциация медицинских специальностей и рост технической оснащенности медицины, в результате чего контакты врача и пациента все более опосредуются приборами и аппаратурой;

5) рост медико-биологических исследований и потребность в их тщательной этико-правовой регламентации;

6) повышение уровня и содержания требований общества к медицине и здравоохранению в современных условиях.

В изменившихся условиях нормы традиционной врачебной этики систематически не срабатывали или, по крайней мере, становились явно недостаточными. Уже само наличие множества дискуссий по различным морально-этическим проблемам медицины в 50 – 70-х гг. ХХ в. показывало остроту и масштабность нормативно-ценностных противоречий, необходимость развития морально-этического регулирования врачевания.

Далее следует кратко проанализировать понятие «биоэтика» в концепции Ван Поттера и его эволюция в современной биомедицине. Сам Ван Ренселлер Поттер в своей книге «Биоэтика: мост в будущее» (1974) хотел указать на необходимость новой этики, предметом которой являлось бы выживание человечества. Он понимал биоэтику как систематический анализ действий человека в биологии и медицине в свете общечеловеческих нравственных ценностей и принципов.

Главный объект изучения биоэтики – это моральные аспекты взаимодействия между медиком и пациентом в современном обществе. При этом биоэтика рассматривает медицину как деятельность в контексте прав и свобод человека, в системе отношений гражданского общества Þ основная моральная идея биоэтики – уважение прав и достоинства человека. В результате меняется сам характер отношений врача и пациента. Традиционный врачебный патернализм уступает место равноправному диалогу врача и пациента. Здесь надлежит проанализировать социальную, информационную, регулятивную, совещательную и интерпретативную функции данного диалога. На этой основе надлежит сформулировать основные отличия биоэтикиот традиционной медицинской этики Гиппократа:

  1. принцип самоценности жизни, выраженный в самом названии – биоэтика;
  2. общий контекст гражданского общества;
  3. биомедицина рассматривается как область реализации и защиты прав человека;
  4. биоэтика предполагает принципиально иной тип отношений между врачом и пациентом – равноправных и взаимоуважительных Þ;
  5. биоэтика ориентирована на контрактную модель отношений врача и пациента;
  6. плюралистический характер морально-этического регулирования – вариативность этических норм: в одних ситуациях поступать так, а в других – иначе;
  7. ориентация на регулирование неоднозначных ситуаций морального выбора;
  8. расширение предметного поля биоэтики: она регулирует теперь и этические аспекты биомедицинских исследований и экспериментов не только на человеке, но и на животных, а также проблемы, порожденные новыми технологиями и новыми возможностями медицины управлять процессами патологии, зачатия и умирания человека.

В отличие от традиционной врачебной этики Гиппократа биоэтика рассматривается теперь и как область познания, и как особый социальный институт. Биоэтика как область познания означает, что:

Ú биоэтика не только регулирует определенные ситуации в отношениях медиков и пациентов, но и изучает их Þ

Ú биоэтика утеряла априорный характер норм: формулированию норм предшествует скрупулезный рационально-теоретический анализ;

Ú биоэтика изучает принципиально новые морально-этические проблемы, порожденные развитием техники и технологии медицины (клонирования, трансплантологии, генной инженерии и т.п.);

Ú биоэтика изучает неоднозначные этические проблемы, в которых возможны разные варианты решения в зависимости от ситуации или других факторов;

Ú биоэтика в особенности интересует конфликт прав сторон взаимоотношений;

Ú биоэтика изучает не только человеческие отношения, но и отношения людей к подопытным животным;

Ú при разборе и анализе разнообразных морально-этических проблем религиозные подходы не отвергаются «с порога», а изучаются и включаются в число возможных вариантов решения.

Биоэтика как особый социальный институт означает:

Ú реализацию принципов и подходов биоэтики в виде морально-этических норм и ценностей, регулирующих реальные социальные отношения между медиками и пациентами;

Ú построение отношений между медиками и пациентами не по вертикали, а по горизонтали, «на равных», как в гражданском обществе;

Ú социальные отношения между медиками и пациентами, основанными на взаимном уважении прав друг друга;

Ú этические комитеты при больницах и клиниках, обсуждающих спорные ситуации;

Ú этические комиссии в научно-исследовательских организациях и учреждениях;

Ú специализированные биоэтические региональные, национальные и международные организации, объединяющие наряду с авторитетными медиками священников, юристов, социологов, философов, специалистов по биомедицинской этике и других уважаемых граждан. Такие организации будут представлять гражданское общество в сфере здравоохранения и разрабатывать конкретные рекомендации по регулированию отношений между людьми в этой сфере без привлечения государственной власти. Именно этические комитеты определили особую роль биоэтики как социального института, как элемента гражданского общества.

Примечание: введение этических комитетов как самостоятельных негосударственных организаций граждан в систему российского здравоохранения было предусмотрено еще в «Основах законодательства РФ Об охране здоровья граждан» (1993 г.).

Содержание, направленность и специфика биоэтики отчетливо выражается в ее принципах и правилах. Студентам надлежит тщательно проанализировать ее принципы и правила, обращая внимание на их содержание и условия реализации, соотношение и системный характер, возможные проблемы.

I принцип – не навреди (старейший в медицинской этике), что означает: исходящий от врача вред может быть только вредом объективно неизбежным и минимальным. При этом студенты должны провести сравнительный этический анализ различных видов возможного вреда, исходящего от врача.

II принцип – делай благо – выступает расширением и продолжением предыдущего принципа, однако имеются и различия. Студенты должны самостоятельно поразмыслить над различиями между первым и вторым принципами. 1-й принцип возможно толковать пассивно: ничего не сделал – уже «не навредил». А 2-й принцип явно требует позитивных действий. С другой стороны, если 1-й принцип ограничивает, запрещает, то 2-й принцип предписывает активные и позитивные действия. Преподаватель же должен подчеркнуть, что у Гиппократа обязанность делать добро касалась главным образом отношений врача к своему учителю, а в биоэтике подчеркиваются обязательства врача по отношению к обществу в целом и к своим конкретным пациентам. Далее анализируются цели врачевания.

III принцип – уважение автономии пациента. Этот принцип не ограничивается только признанием автономии, а предполагает нечто большее – уважение автономии пациента: выбор пациента, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшее развитие лечебно-клинического процесса. Пациенту вовсе не надо располагать специальными знаниями, чтобы сделать автономный выбор. Ему для этого достаточно понимать существо дела. Но, соглашаясь или не соглашаясь с доводами врача у других (родственников, знакомых), он в любом случае делает уже свой собственный выбор.

Содержательно принцип автономии означает:

* получение согласия пациента на лечебное воздействие;

* уважение права пациента на отказ от медицинской помощи;

* возможность выбора в пользу альтернативных методов лечения.

Данный принцип исходит из гуманистической идеи о самоценности любой человеческой личности, независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств (И. Кант). Смысл данного принципа в утверждении права личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Важно, что в каждом отдельном случае ограничение автономии должно специально обосновываться другими принципами. Скажем, в какой-то конкретной ситуации требования автономии вступают в противоречие с требованиями принципа «делай благо», то возникает необходимость нарушить один из них. А поскольку принцип «делай благо» более значим, обладает большей ценностью, то нарушаться будет принцип автономии.

IV принцип – принцип справедливости гласит: каждый должен получать то, что ему причитается. Этот принцип предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, решения и действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или разные группы людей. При этом следует подчеркнуть, что имеется в виду именно распределительная справедливость, т.е. справедливое распределение либо некоторого ресурса, либо бремени затрат и расходов. В этом случае основная проблема – это критерий справедливого распределения. Таких критериев известно несколько. Студенты должны провести сравнительный этический анализ различных критериев справедливости. В результате они должны самостоятельно убедиться, что ни один из используемых критериев не является абсолютным, пригодным на все случаи жизни. Но каждый из них имеет свою область применения, в которой он является достаточно обоснованным. В любом случае применение любого из критериев справедливости или их комбинаций не исключает личного выбора врача.

Во втором вопросе дополним основополагающие принципы биоэтики специальными этическими нормами, которые регулируют отношения медиков и пациентов. Эти правила носят более частный характер, чем принципы.

I. Правило правдивости буквально означает: сообщать собеседнику то, что, с точки зрения самого сообщающего, соответствует действительности. Данное правило включает в себя два основных аспекта:

а. запрет говорить ложь;

б. право слушающего на получение правдивого сообщения.

Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнеров по социальному общению. Однако имеются разногласия по вопросу, насколько неукоснительно надо следовать этому правилу. Скажем, И. Кант в этом вопросе был категоричен: всегда и везде! А в медицине утвердился другой подход: нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию.

Однако в последние десятилетия такая позиция все больше подвергается серьезной критике в связи с отходом от патерналистской модели и развитием правосознания граждан. Утверждается признание пациента равноправным партнером в отношениях с медицинскими работниками. Неслучайно и в Законе РФ «Об охране здоровья граждан» (1993 г.) гарантируется право пациента на правдивую информацию и диагнозе, прогнозе и методах лечения.

Студенты должны на конкретных примерах проанализировать различные ситуации, в которых проявляются такие аспекты затронутой проблемы, как «святая ложь», плацебо, «правдивость – право или долг врача (и пациента) и др.

II. Правило конфиденциальности («врачебной тайны») гласит: та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента (см.: ст. 61 «Врачебная тайна» в Основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»).

Предметом конфиденциальности являются: диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования и при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких (личные сведения), ставшая известной врачу в процессе выполнения им своих обязанностей. Действие данного правила ограничено при наличии угрозы распространения инфекций, массовых отравлений или поражений, а также, если врач подозревает, что ущерб здоровью пациента стал следствием криминальных действий.

Правило конфиденциальности является залогом доверительности и откровенности общения, а также социальной эффективности общения врача и пациента. Оно выступает условием защиты социального статуса пациента, его экономических интересов, его автономности как личности. В условиях компьютеризации значение правила конфиденциальности только возрастает и требует особых методов и процедур для своей надежной реализации.

III. Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам (или испытуемым) как к личностям. Оно гласит: любое медицинское вмешательство должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента (или испытуемого) на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях, возможных неприятных ощущениях, риске для жизни, физического и/или социопсихологического благополучия. Необходимо также информировать пациентов о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности, об их правах в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учреждении и способах их защиты в тех или иных ситуациях. В настоящее время правило информированного согласия стало общепризнанной нормой – см.: Конституция РФ, гл. II, ст. 21 и Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 32 и 43.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: предоставление информации и получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

ü о характере и целях предлагаемого ему лечения;

ü о связанном с ним существенном риске;

ü о возможных альтернативах данному виду лечения.

При этом понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом, с медицинской точки зрения, варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту, как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательство содержит перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: как и в каком объеме информировать пациента? В последнее время большое внимание приобретает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента. С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым и одновременно реалистичным, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений. В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения. Добровольное согласие — принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т. п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяются три основных аспекта определения компетентности:

¨ способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;

¨ способность прийти в результате рассуждения к разумным целям;

¨ способность принимать решения вообще.

Таким образом, основополагающим и самым главным элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах.

С методической точки зрения следует различать процедурное и моральное содержание правила информированного согласия. Процедурный аспект – это форма выражения информирования и согласия: письменно или устно, подробно или кратко, со свидетелями или нет. В России принято устно информировать, но такой подход независимый контроль над содержанием информации пациенту, а также снижает ответственность за качество информирования. Поэтому лучше – дифференцированный подход в зависимости от степени риска.

Моральное содержание – это признание пациента (или испытуемого) в качестве личности, которая вправе участвовать совместно с медиками в принятии решений. При этом необходимым предварительным условием участия в процедуре получения информированного согласия выступает компетентность пациента. По закону, некомпетентными признаются лица моложе 15 лет, а также граждане, признанные в установленном порядке недееспособными. Право на дачу информированного согласия от недееспособного пациента передается его законным представителям.

Изучение третьего вопроса целесообразно начать с изучения самого понятия «модель отношений». Медицинская практика – это сложная система отношений между медиками, пациентами и другими участниками социальных взаимодействий. Модель отношений – это определенный тип социально-медицинского взаимодействия людей, который определяется характером социального взаимодействия в данном обществе и социальными стандартами врачевания. Контакты врачей с пациентами являются массовыми, упорядоченными и регулярными. Поведение участников этих отношений регулируется совокупностью социальных норм, которые составляют соответствующие социальные роли. В результате действия и общение врача и пациента становится предсказуемыми и рациональными. А поскольку в разных социальных и культурных условиях взаимодействие строится по своим правилам, то американский исследователь Роберт Витч выделил 4 основных модели взаимоотношений врача и пациента.

I модельинженерная (техническая). Врач относится к пациенту как к безличному механизму, т.е. вне эмоций и моральных оценок. Задача врачевания здесь – исправление поломки механизма, которая обусловлена действием внешних и внутренних факторов. Поэтому врачевание практически сводится к манипулированию с телом человека. Эта модель стоится на понимании медицинской деятельности как прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание и определяет целиком выбор метода лечения. Лечение здесь – сугубо техническая процедура. При этом молча предполагается, что научное знание – ценностно и этически нейтрально, поэтому выбор лечебного воздействия совершенно не зависит от личностных предпочтений, симпатий и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также трактуется через совокупность объективных признаков: биохимические показатели, значение артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п. И поскольку врач руководствуется исключительно объективными знаниями, то бесстрастное и безэмоциональное властное доминирование и распоряжение телом пациента является естественным делом и благом для пациента.

II модельпатерналистская: отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку (или священника к прихожанину). Это отношение наполнено субъективным содержанием и пронизано стремлением помочь больному и избежать нанесения ему вреда. Это уже межличностное отношение, мотивами которого выступают любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость.

Однако патернализм предполагает неравенство: врач играет роль «отца», обладающего знаниями и опекающего пациента. А пациент играет роль несведущего ребенка. Его основная задача: дисциплинировано выполнять предписания и назначения врача. К тому же патернализм лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Патерналистская модель господствовала в медицине много столетий, начиная с Гиппократа. Патернализм остается нормой для большинства современных медиков и пациентов.

Следует подчеркнуть моральное несовершенство этой модели: патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей важные решения. По сути дела, при этом унижается личное достоинство больного. В социальном плане – это авторитарные и иерархические отношения. С другой стороны, патернализм является естественной и самой адекватной формой отношения врачей к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью. Таким образом, патернализм вполне морален в должном месте, в должное время и в должной степени.

III модельколлегиальная. В ней больной является равноправным в своем взаимодействии с врачом. Обладая довольно значительным количеством правдивой информации о состоянии своего здоровья, вариантах лечения (в силу длительности заболевания, например, диабет), пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения и образа жизни. Так он реализует право личности на свободу выбора, благодаря тому, что действует почти как коллега лечащего врача. Это вполне гармоничное взаимодействие, основанное на равенстве достоинства и уважения, общности ценностей. Однако в реальности такая гармония интересов редко достижима и легко разрушается. Ведь врач и пациент могут придерживаться различных идейных и ценностных ориентаций, принадлежать к разным социальным и этническим группам и т.п.

IV модельконтрактная. Она предполагает договорное распределение ролей и взаимной ответственности. Эта модель в максимальной степени защищает права автономной личности. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя возможными и выгодными. При этом он делегирует определенные полномочия врачу с тем, чтобы тот мог полностью и адекватно выполнить свои профессиональные обязанности.

Эта модель более реалистична, чем коллегиальная. Она учитывает невозможность полного равенства врача и пациента, неизбежность между ними вертикальных отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на определенных условиях.

В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «ложь во спасение». Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии. В этой связи проблема «информированного согласия» является сквозной для биоэтики в целом, и даже репрезентативной.

Возможны и другие типологии отношений врача и пациента. Скажем, в зависимости от характера заболевания и состояния пациента выделяют ситуации острого заболевания, хронического, терминального страдания и коматозного состояния. В каждой из этих ситуаций клинической практики по-разному формулируются цели врачевания и его моральные принципы. Желательно, чтобы студенты попробовали самостоятельно осмыслить указанные ситуации в этическом плане, опираясь на текст учебника: Введение в биоэтику. / Под ред. Б.Г. Юдина. – М., 1998. С. 149 – 156.

 

Контрольные вопросы:

1. Каковы причины возникновения биоэтики?

2. Что является предметом биоэтики как отрасли знания?

3. Почему традиционная врачебная этика Гиппократа сегодня оказалась недостаточной?

4. Как возможно понимать принцип «не навреди»?

5. Что следует понимать под автономией пациента?

6. Какое действие следует считать автономным?

7. Какие виды справедливости вы знаете? Каковы критерии справедливости?

8. В чем главный недостаток инженерной модели врачевания?

9. Почему патерналистская модель не устраивает современное общество?

10. Чем привлекательна контрактная модель, а чем она опасна? Может ли эта модель считаться наилучшей и образцовой? Почему?

Темы докладов и рефератов:

1. Понятие биоэтики в концепции В. Поттера и его эволюция в современной биоэтике.

2. Принцип «не навреди» и его реализация в современных условиях.

3. Соотношение этических принципов «не навреди» и «делай благо».

4. Автономия пациента: морально-этические проблемы.

5. Правило правдивости в медицине: моральные проблемы.

6. Различные аспекты понимания справедливости в медицине.

7. Морально-юридические аспекты правила конфиденциальности.

8. Модели взаимоотношений между врачом и пациентом: сравнительный анализ.

9. Патернализм и антипатернализм в современной медицине.

10. Достоинства и недостатки контрактной модели отношений врача и пациента.

Литература:

Введение в биоэтику. / Под ред. Б.Г. Юдина. – М., 1998. Гл. II, V – VI.

Герасименко Н.Ф. Полное собрание федеральных законов об охране здоровья граждан. Комментарии, основные понятия, подзаконные акты. – М., 2005.

Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения // Островская И.В. Медицинская этика. Сб. документов. – М., 2001. – С. 11 – 12.

Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика. – М., 2004.

Лопухин Ю.М. Биоэтика. Избранные статьи (1993 – 2003). – М., 2003.

Орлов А.Н. Клиническая биоэтика. – М., 2003. – Лекция 7 – 8. С. 177 – 213.

Петров В.И., Седова Н.Н. Практическая биоэтика: этические комитеты в России. – М., 2002. – С. 16 – 26.

Сгречча Э., Трамбоне В. Биоэтика. – М., 2002. – Глава 2. С. 35 – 65.

Уайатт Дж. На грани жизни и смерти. Проблемы современного здравоохранения в свете христианской этики. – СПб., 2003. – С. 43 – 44.

Яровинский М.Я. Лекции по курсу «медицинская этика» (биоэтика). – М., 2004. С. 227 – 259.

 

Тема III. Смерть и умирание. Моральные проблемы трансплантологии.

1. Смерть и умирание.

2. Эвтаназия: моральные и правовые проблемы.

3. Моральные проблемы трансплантологии.

 

Рассмотрение первого вопроса следует начать с философско-этического содержания проблемы смерти. Моральное отношение к смерти всегда являлось кардинальным, системообразующим и жизнеобеспечивающим принципом для любого человеческого сообщества. Именно отношение человека к смерти моделирует всю систему моральных взаимосвязей.

Общество только в середине XIX в. доверило врачам право определять момент смерти. Тем более, что врачи издавна не фиксировали факт смерти. Здесь надо объяснить студентам особенности отношения Гиппократа к проблеме смерти. По мнению Гиппократа, врачу надлежит вовремя распознать знаки приближения смерти и заблаговременно удалиться. С профессией врача должны ассоциироваться только лечение и жизнь, а не смерть. Тем самым Гиппократ надеялся поднять авторитет медицинской профессии и избежать возможных обвинений со стороны родственников умершего.

Но поскольку смерть фиксировалась людьми без специальной подготовки и соответствующих знаний (в основном священниками), то накопилось немало ошибок и фантастических историй о преждевременных захоронениях и оживших мертвецах. И постепенно общество пришло к мнению о необходимости доверить миссию констатации смерти врачам. К середине XIX в. медики приобрели исключительное право и профессиональную обязанность констатировать смерть. Сегодня в большинстве стран фиксация смерти признана юридической обязанностью врача (см.: ст. 46 Основ законодательства РФ Об охране здоровья граждан). С этим согласно и государство, и церковь, и общество.

Здесь возможно организовать дискуссию на тему, как повлияла данная обязанность на статус медицинской профессии. С одной стороны, определение смерти медиками (ее медикализация) повысила социальный статус медицины. С другой стороны, современные медицинские технологии превратили умирание в более или менее длительный процесс, причем процесс контролируемый медиками. А это еще больше повысило ответственность и создало новые моральные проблемы, неизвестные этике Гиппократа.

Одной из самых важных таких проблем стал критерий определения смерти. Традиционно смерть определялась по остановке дыхания и кровообращения. Но с развитием техники появилась возможность поддерживать дыхание и кровообращение достаточно долго. И тогда было введено понятие «клинической смерти», при которой отсутствуют видимые признаки жизни: сердечная деятельность, дыхание, угасают функции ЦНС, но еще сохраняются обменные процессы в тканях. В результате сформировалась ситуация, когда не только появление знаков смерти, но и наступление самой смерти еще не является сигналом для прекращения борьбы врачей за жизнь пациентов. Для обозначения такой грани и вводится понятие «биологической смерти». При этом «биологическая смерть» отличается от «клинической смерти» двумя основными особенностями:

1) фиксируется по другим критериям: прекращение мозговой деятельности;

2) необратимость процесса умирания.

Критерий смерти в современных условиях должен ответить на вопрос, когда врачам дозволено и следует приостановить усилия по поддержанию жизни. Современный критерий должен быть поэтому

ü обоснованным с научно-медицинской точки зрения;

ü объективным (это обеспечит его приемлемость в юридическом плане);

ü доступным с практической точки зрения;

ü приемлемым с точки зрения культурных и этических норм данного общества.

Новый критерий смерти был выработан в 1968 г. в Гарварде и гласил: необратимое прекращение деятельности мозга, его ствола. Ведь при фиксации смерти мозга одновременно регистрируется прекращение всех функций полушарий и ствола мозга, стойкое отсутствие сознания, естественного дыхания, реакции зрачков и всех движений. В России данный критерий был законодательно принят еще в 1992 г. в Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (ст. 9). Студентам следует подробно и обоснованно объяснить, что на практике диагноз смерти на основе гарвардского критерия ставится лишь в особых случаях бригадой высококвалифицированных специалистов, вооруженных необходимой аппаратурой. В обычных же условиях продолжает использоваться прежний критерий.

Гарвардский критерий смерти сегодня критикуется с двух позиций, с традиционной и радикальной точек зрения. Традиционный подход отвергает гарвардский критерий на основе религиозных и социопсихологических аргументов:

1) сердцу человека принадлежит особая духовная роль;

2) у человека, у которого констатирована смерть мозга, в течение суток еще может сохраняться дыхание и сердцебиение. Но можно ли хоронить того, кто продолжает дышать?

Радикальный подход считает гарвардский критерий недостаточным и требует заменить его на другой критерий – смерть высшего мозга (коры и больших полушарий). Если гарвардский критерий полной мозговой смерти констатирует прекращение функционирования организма как целого, то критерий смерти высшего мозга – необратимую утрату сознания, т.е. смерть личности.

Паллиативная помощь – это комплекс социально-медицинских мер (обезболивание, уход, социально-психологическая поддержка и т.п.), имеющих целью обеспечить достойное человека умирание. Основная и непосредственная задача такой помощи – защитить пациента от психофизических страданий и болей. Паллиативное лечение означает купирование боли, максимально возможное смягчение ее симптомов. В результате паллиативная помощь:

ü избавляет умирающего от страха перед болью;

ü формирует у него ощущение защищенности;

ü избавляет от одиночества и от отчуждения (психосоциальная поддержка);

ü снижает суицидальные намерения.

Ведь поскольку умирание – это естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельное значение, то необходимо дать пациенту возможность и в эти дни (месяцы) вести содержательную, наполненную жизнь. Поэтому англичанка С. Сондерс основала в 1948 г. систему паллиативной помощи умирающим – хоспис. В нашей стране распространение хосписов связано с именем супругов Зорза.

Проблема 1: назначаются такие дозы обезболивающих средств, которые прямо влияют на сокращение жизни пациента. Здесь врач исходит из того, что для пациента в этих условиях более важным является качество, а не продолжительность жизни.

Проблема 2: хоспис и паллиативная помощь порождают сильные стрессовые реакции у медицинских работников. Возникает ощущение неуспеха и беспомощности медицины, а также «синдром выгорания» – специфическое состояние эмоционального и физического истощения медицинского персонала, занятого помощью умирающим. Эмоциональную поддержку медики







Дата добавления: 2015-08-29; просмотров: 1733. Нарушение авторских прав

codlug.info - Студопедия - 2014-2017 год . (0.034 сек.) русская версия | украинская версия